医院授权委托书模板.docx

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医院授权委托书模板委托人：XX,身份证号码：XX,住址：XX,联系电话：XXo受托人：XX,身份证号码：XX,住址：XX,联系电话：XXo兹因本人（委托人）因故无法亲自前往医院处理与本人相关的医疗事务，特此授权委托上述受托人代表本人处理以下医疗事务：L代表本人签署与治疗相关的文件和协议。2 .代表本人与医生沟通，了解病情、治疗方案及可能的风险。3 .代表本人领取检查报告和医疗文件。4 .代表本人办理入院、出院手续。5 .代表本人处理与医疗费用相关的事务,包括但不限于支付医疗费用、查询费用明细等。6 .其他与本人医疗事务相关的事项。本授权委托书自签署之日起生效，直至上述委托事项全部完成为止。委托人有权随时撤销本授权委托书。委托人声明：本人已充分了解授权内容，并确认受托人具有代表本人处理上述医疗事务的能力和权限。委托人签字：受托人签字：日期：一年月一日日期：一年一月日注：本授权委托书一式两份，委托人和受托人各持一份，具有同等法律效力。