院感质量控制奖罚条例新修订.docx

《院感质量控制奖罚条例新修订.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《院感质量控制奖罚条例新修订.docx（16页珍藏版）》请在第壹文秘上搜索。

1、院感质量控制奖罚条例（试行）为了进一步加强医院感染管理，增强医务人员对医院感染的防范意识和责任感，提高医疗服务质量，全面落实各项医院感染管理措施，杜绝因医院感染造成的医疗事故和纠纷，对医院感染管理工作做如下奖惩规定：一、奖励条款（一）科室管理1、经医院感染管理委员会及医院感染管理科按有关标准检查和考核，每季度各项院感控制质量考核综合成绩排名前三名的临床科室，按等次分别奖300、200、100元，年终各项院感控制质量考核综合成绩排名前三名的临床科室，按等次分别奖800、500、300元。2、积极配合上级卫生监督检查，各项检查均合格的科室，每科奖励300元。3、全年院感病例漏报率小于1%的科室，奖

2、励300元。4、预警医院感染流行趋势，及时发现及报告院感科（经核实）奖励科室200元。5、医院在省级卫生行政部门院感专项检查中获得好评，位列同级医院前三名接受检查的相关科室分别奖励500、300、200元，市级卫生行政部门院感专项检查考核中获得前三名，接受检查的相关科室分别奖励500、300、200o（二）个人奖励1、经医院感染委员会及医院感染管理科按有关标准检查和考核,奖励每季度各项院感控制质量考核综合成绩排名前三名的临床科室院感质控员，每人奖100元，年终各项院感控制质量考核综合成绩排名前三名的临床科室院感质控员，每人奖励200元。2、在院感三基理论考试中成绩优秀，年终成绩前三名的医务人员

3、，按等次分别奖励300、200、100元。3、在医院院感专项活动中，取得前三名的医务人员，按等次分别奖励300、200、100元。4、院感科每月下科室抽问，回答问题完整奖励30元。5、发现医院感染病例时，按要求及时上报，填报资料齐全详实,同时开医嘱送病原微生物学检查，按药敏试验合理选用抗感染药物每例奖励20元。6、预警医院感染流行趋势，发现并及时报告（经核实）奖励个人200元。二、扣罚条款（一）科室管理1、经院感科检查和考核,每季度各项院感控制质量考核综合评分不达标（85分）的科室每次扣200元。2、全年医院感染质量检查和考核平均分未达到90分科室，扣300yGo3、未能及时发现医院感染暴发流

4、行趋势，未及时上报院感科，造成医院感染暴发流行的，扣科室500元。4、科室对上次院感科检查中存在的问题未能及时整改，每项扣30元。5、院感科下发到科室的督导或需要科室完成的工作，拒绝执行扣200元。（二）院感制度与院感管理组织1、建立科室医院感染管理小组，并有相应职责，有医院感染管理制度、应急预案、处置流程、培训、计划、总结，缺一项扣30元。2、科室工作人员掌握本岗位医院感染管理工作职责及医院感染管理各项制度、规范、流程、预案、防控措施、处理流程，不知晓扣30元，部分知晓扣15元。3、医院感染管理相关文件、资料保管不到位，扣1050元。4、科室院感管理小组未能严格履行质控职责，自查院感管理内容

5、不真实，无质量持续改进，未能及时质控，每项每次扣20元。5、重点科室无专科消毒隔离制度、措施，无健全的工作制度、流程、操作规范，缺一项扣30元；（三）医院监测管理1、科室未按规定时间要求完成环境卫生学监测，扣30元。2、院感科及质控员采样查科室环境卫生学及消毒灭菌效果监测，采样不合格的标本每份扣30元，复检不合格每次扣100元。3、医务人员对各种消毒液配制方法未掌握、配制消毒液浓度未达标扣20元。4、病房、走道脏乱、家具门窗有灰尘、蜘蛛网，每处每项扣20TSo5、上级卫生监督检查环境卫生学监测采样不合格，每次每项扣相关科室100元。6、科室使用中的消毒机、灭菌器等仪器设备应建立相应的规章制度、

6、流程、监测等，未符合要求每项扣20元。7、环境卫生学采样弄虚作假，内容不真实，发现每次扣100元。（四）手卫生1、手卫生设施未配备洗手液、洗手示意图、干手设施，缺一项扣30元，缺干手纸或毛巾扣20元，重点部门未配备感应式水龙头,扣50元。2、治疗车、护理车、换药车无快速手消毒剂，或快速手消毒剂过期，每项每处扣20元。3、洗手方法正确率90%,手卫生依从性（90%,手卫生知识知晓率VIo0%,每项扣30元。4、抽查医务人员洗手方法、注意事项，掌握不全扣15,未掌握扣30元。5、严格执行手卫生制度，操作前后均严格按“手卫生规范”洗手，无明显污染可用快速手消代替洗手。未按规定执行扣20元。6、手卫生

7、干手方法正确，使用干手纸巾或消毒毛巾，未符合要求扣20元。7、每个月五号之前需上交上个月科室手卫生依从性调查表，未及时上交科室每次扣30元。（五）无菌原则1、无菌操作时应严格遵守无菌技术操作规程，未戴口罩、帽子,违反者一次扣20元。无菌物品过期，每发现一件扣20元。药液无开瓶时间、过期使用，每项扣20元。2、无菌物品在有效期内、无菌物品与非无菌物品分区放置。打开的无菌包（棉签）、启封抽吸的溶酶、储槽等有启用时间并在有效期内，不符合要求扣20元。3、一次性灭菌物品未存放在清洁干燥区域，无菌物品未去除外包装直接放入无菌柜内，消毒灭菌的无菌物品未按灭菌时间的先后顺序摆放，每项扣20元。（六）抗菌药物

8、管理1、执行“抗菌药物临床应用指导原则”和医院围手术期用药管理规定，掌握联合用药和预防用药的指针、I类手术抗菌药物预防性使用规范，不符合要求一处扣50元。2、抗菌药物使用率不超过60%,住院患者抗菌药物使用前微生物使用检验标本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用及抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前送检率不低于80%,住院患者预防性使用抗菌药物符合规定比例295%,其中一项不符合要求扣科室100元。3、根据二甲评审要求，医生掌握医院感染与抗菌药物使用的有关原则与规定，知晓率100%,抽问医生不知晓扣30元，部分知晓

9、扣15元。（七）医疗废物管理1、医疗废物分类正确，标识清晰，不得混放，严禁将医疗垃圾废物混放到生活垃圾内，传染病废物双层黄色垃圾袋，并注明“传染性”字样，一项不符合要求扣20元。2、各种垃圾筒加盖、清洁、每天消毒，不符合要求扣20元。3、医疗废物专用包装袋和锐气盒盛装不超过3/4,封口紧实、严密，送到暂存处，不符合要求扣30元。4、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。登记本记录规范，无漏项代签字等，每项不符合要求扣20元。5、发现卫生员或科室人员用医疗废物袋装非医疗性废物，每次扣100元。6、输血袋及时封好送至输血科保留，并填写交接记录，不符合要求一项扣30元。7、发现医院生

10、活区有医疗垃圾，经查实扣责任人10005000元。8、发现我院医疗废物流失、泄漏、扩散时未采取紧急处理措施,或未及时报告者，将给予当事人500元经济处罚。9、凡个人违反规定，私自转让、买卖医疗废物的，给予警告，处以经济罚款(按涉及价值的10倍标准)。因转让、买卖医疗废物造成医疗废物流失、泄漏、扩散的，给予2万元罚款；造成传染病传播构成犯罪的移交司法部门处理。（八）职业暴露处理1、发生职业暴露后未及时上报院感科或责任人故意违反操作规程发生职业暴露，一切后果自负。2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品，掌握预防锐器伤的方法，抽问医务人员不知晓扣30元，部分知晓扣15元。3、由院感科调查确定责任人违

11、反操作规程导致他人发生职业暴露的，扣罚责任人200元。4、规范使用锐器盒，锐器盒离地，一次性锐器用后立即丢入锐器盒，锐器盒摆放不符合要求扣20元。5、根据二甲评审要求，医务人员掌握职业暴露的应急处理措施与流程，知晓率100%,抽问医务人员未掌握者扣30元，部分掌握扣15元。6、检验科检验人员发现病人HIV初筛实验阳性，未及时通知相关科室进一步采取消毒隔离措施，导致他人发生职业暴露的，扣罚200元；管床医生未及时查看检验结果，发现HlV病人，导致他人发生职业暴露，扣罚200元。（九）一次性无菌医疗用品的使用管理1、一次性无菌医疗用品验证、保管、发放不符合要求一处扣30TGo2、针头、输液器等一次

12、性无菌医疗用品未执行一人一用一抛弃扣100元；未按规定执行压脉带一人一用一消毒，扣20元。未给病人提供安全注射，发现一次扣30元。3、一次性使用无菌医疗用品后须按医疗废物管理制度进行无害化处理，禁止重复使用和流向市场，未按规定处理扣100元。4、一次性无菌物品过期、破损，存放不符合要求扣50元。5、使用存在有质量问题的一次性无菌医疗用品扣100元。6、正在使用的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具、物品证件不齐全，不符合管理要求，缺一项扣30元。7、采购消毒产品（如消毒器械类、卫生用品类和一次性医疗用品）时，应当校验有效证件，每次采购必须进行质量验收，查验每箱产品外包装的检验合格证、生产日期、消

13、毒或灭菌日期和失效日期，灭菌标记和灭菌合格证等中文标识，并有验收记录（包括品种、数量、日期、验收人），违反以上规定每次扣责任人5002000元。8、医院招标的消毒类产品的有效证件须在药剂科有备案，科室不得自购消毒类产品，发现有自购现象，经查实扣相关科室责任人500-2000元。已招标的消毒类产品，因价格、质量等问题造成不良后果，责任人应承担相关责任。需调换其他产品必须向药事管理委员会提出书面申请，未经允许私自调换者，处罚责任人5002000兀。（十）消毒隔离制度1、科室结合本科室实际制定本科室消毒隔离制度与工作规范，科室工作人员掌握消毒隔离制度、规范，知晓率100%,抽问医务人员不知晓扣30元

14、，部分知晓扣15元。2、病区通风换气保持空气清新，普通病室每周空气消毒一次、传染病病室、配制室、换药室每日空气消毒有记录，不符合要求每项扣20元。3、治疗车、换药车等配备快速手消毒剂，严格执行一人一针一管一带一消毒，体温表一人一用一消毒。不符合要求扣20元。4、呼吸机湿化液无菌蒸僧水每日更换，连续使用的呼吸机管道、湿化器管道48-72小时清洁消毒一次，不符合要求一处扣20元。5、血压计袖带干净使用隔巾每周清洗消毒，病历夹、轮椅、平车每周清洁消毒。不符合要求扣20元。6、传染病患者使用过物品用双层黄色垃圾袋封闭包装（有明显标识）器械送供应室特殊处理，布类消毒后清洗。不符合规定一处扣20元。7、冰

15、箱未清洁除霜，存放个人物品。每项扣20元。8、拖把专室专用有标识，抹布一床一用一抹布，用后晾干悬挂,病人出院要终末消毒，不符合每项要求一处扣20元。9、按隔离原则安置病人，隔离病人床头有标识。掌握隔离技术,合理使用各类防护用品，并严格执行隔离措施，不符合要求一处扣20元。10、未落实日常消毒隔离监测工作，无消毒记录，每项扣20元。Ih每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁，遇有血液、体液、粪便污染时，先消毒处理后再清洗。不符合要求一处扣20元。12、患者出院、转科、死亡后床单位未进行终末消毒处理扣207Go13、留置针、胃管、尿管、引流袋/瓶未按规定时间更换过期使用，扣20元。14、所有重复使用诊疗器械由消毒供应室中心统一回收处理，临床医技科室重复使用诊疗器械自备包进行消毒灭菌，扣200元。（十一）多重耐药菌管理1、检验科发现多重耐药菌病人要第一时间报告临床科室及院感科，迟报一例扣30元，漏报一例扣50元。管床医生未能及时查看检验结果发现多重耐药菌病人扣50元。2、科室出现多重耐药菌感染病人时，及时填写多重耐药菌感染管理登记表，落实防控措施，根据多重耐药菌预防与控制指南管理办法对患者采取相应的隔离措施，不符合规定每项扣20元。3、如因科室隔离措施不当造成科室出现其他病人感染同种多重耐药病原菌，出现三例或三例以上扣科室30005000元。4、根据二甲评审要求，抽问