软式内镜院感防控监督检查.docx

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1、软式内镜院感防控监督检查内镜诊疗中心（室）1.工作分区与设施设置符合要求1.应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室（区八清洗消毒室（区）、内镜与附件储存库（柜）等，其面枳应与工作需要相匹配：现场查看2.内镜清洗消毒与内镜的诊疗工作区域分开：不同系统（如呼吸、消化系统）内镜的诊疗工作应分室进行；现场查看3.灭菌内镜（如胸腔镜、腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等）的诊疗应在达到手术标准（非洁净手术室要求）的区域内进行.现场查看1.诊疗室内的每个诊疗单位应包括诊查床1张（人诊室）、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等；现场查看5.诊疗室应配备手卫生装置，采用非手触式水龙头.现场查看6.诊疗室人员

2、应穿戴工作服、手术帽、口罩、手套，宜使用护目镜或防护面罩：应正确掌握标准预防及职业安全防护原则和方法。现场查看、抽问7.诊疗室注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。现场查看8.清洗消毒室应独立设置，保持通风良好，或采取有效的空气动态消毒措施：现场查看9.清洗消毒流程应做到由污到沾，并将操作规程以文字或图片方式在清洗消毒室适当的位置张贴：现场查看10.不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置和使现场查看用：11.清洗消每室应配有清洗槽（手工清洗消毒操作还应配备漂洗槽、消毒槽、终末漂洗槽），全管道流流器，各种内镜专用刷，压力水枪,压力气枪，测漏仪蹲，计时器,内镜及附

3、件运送容器，低纤维架且质地柔软的擦拭布、垫巾，非手触式水龙头等设施、设备：现场查看、抽问12.清洗消毒室的耗材符合相关标准要求：现场查看13.清洗消毒室人应穿戴工作服、手术帽,口跟、手套、护目镜或防护面累、防水围裙或防水隔离衣、专用鞋：应正确掌握标准预防及职业安全防护原则和方法。现场查看2.内镜数员满足福要1.内镜及附件数量应与接诊病人数相符：现场查看、记录2.诊疗例数和内镜清洗消毒时间之间相关性应合理.现场查看、记录3.清洗消毒、灭菌操作规程符合要求1.所有内镜每次使用后均应进行规范的清洗和高水平消毒或灭菌：接触皮肤、粘膜的内镜（如喉镜、气管镜、支气管镜、目镜、肠跳、乙状结肠镜、直肠镜等）每

4、次使用后应进行前水平消毒：进入人体无菌组织器官，或接触破损皮肤、破损粘膜的软式内镜及附件应进行灭菌.现场查看、记录2.应有所有内镜清洗、消毒、灭菌工作记录，记录有诊疗日期、患者标识与内镀编号（均具有唯一性）、清洗消毒时间的起止与操作人员姓名：如采用自动清洗消毒机，应具备清洗、消毒、漂洗、自身消毒功能。现场查看、记录3.使用的消毒剂如戊二酹消毒液或邻苯二甲醛消毒液等应有合格的索证资料，标签说明书现场查看、资料符合国家规范要求：4.每条软式内镜应至少每天测漏1次;现场查看、记录5.内镜消毒或灭菌前应进行彻底清洗；内镜从患者体内取出后，在与光源和视频处理器拆离之前,应立即用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦

5、去外表面污物，擦拭用品应次性使用：抽吸清洗液直至其流入吸引管：现场杳看、潦程6.每清洗1条内镜后清洗液应更换.现场查看、流程7.消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗,采用浸泡灭菌的内镜应采用无菌水进行终末漂洗；现场查看、潦程8.干燥过程应将内镜、按钮和阀门置于铺设无菌巾的专用干燥台：无菌巾应每4h更换1次；现场查看、潦程9.每日诊疗工作开始前，对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、终木漂洗、干爆后，再用于患者诊疗：现场杳看、记录&每日清洗消毒工作结束，应对清洗抽、漂洗柚等彻底刷洗并消毒。医用清洗剂和消毒剂应按规定及时更换.现场查看、记录9.每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。现场查看、

6、流程10.每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对内镜诊疗中心（室）的环境进行清洁和消毒处理。现场查看、记录1.内镜储存符合要求1.储存内镜环境应清洁、干燥：现场查看2.内镜干燥后应储存于内镜与附件储存库（柜）内，镜体应悬挂，弯用固定钮应置于自由位，并将取下的各类按钮和阀门单独储存；现场查看3.内镜与附件储存库（柜）应每周清洁消毒1次，遇污染时应随时清沽消毒：现场查看、记录4.灭菌后的内镜、附件及相关物品应遵循无菌物品储存要求进行储存。现场查看5.按要求开展消毒与消毒效果监测1.内镜清洗质量监测符合：目测方法对每件内镜及其附件进行检杳，内镜及其附件的表面应清洁、无污溃：现场查看2.使用中的消毒剂或灭

7、菌剂监测符合：次性使用的消毒剂或灭菌剂应每批次进行浓度监测：重更使用的消毒剂或灭菌剂配制后应测定一次浓度，每次使用前进行监测：消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定：现场查看、记录3.使用中的消毒剂或灭菌剂染菌量监测符合：应每季度应监测1次，使用中的消毒剂100cfum1.,不得检出致病微生物：使用中灭菌用消毒液OCfU/m1.:现场查看资料虫消毒内镜应每季度进行生物学监测，消毒合格标准符合：菌落总数W20CFU/件，不得检出致病微生物监测采用轮换抽检的方式，每次按25%的比例抽检。内镜数量W5条的，应每次全部监测；5条的，每次监测数量应不低于5条：现场查看资料5.手卫生和环境（诊疗室、清洗消毒室）消毒质量监测应每季度进行：医务人员卫生手消毒赭常数W1.oCfUcm2,外科手消毒：菌落数W5cfuc三1;空气平均菌落数：4.0（5min）cfu/IU1.,物体表面平均菌落数：10.OcfuZcm3现场查看资料（若诊疗室涉及I或II类环境，空气和物表监测参考GB15982中相关指标要求）;6.当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时,，应进行致病性微生物检测：内镜清洗消毒机新安装或维修后，应对清洗消毒后的内镜进行生物学监测：现场查看资料7.按要求开展消毒与灭菌效果检测,有相关记录：消毒剂浓度监测资料是否保存六个月以上，其他资料三年以上；现场查看资料