康复病例模板.docx

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1、入院记录神经康复科住院病历（第次）姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：职业：身份证号：工作单位：住址：入院时间：病史采集时间：联系电话：入院状况：病史陈述者：联系人：与患者关系:联系人电活：现病史:既往史:个人史与社会史:嫣育史:职业史：心理史：体格检查T:rP：次/分R：次/分Bp：/mmHg一般状况：体型（正力型上、无力型、超力型），发育（正常上、畸形），养分（良好、中等义、不良），体重82Kg神志（清楚义、模糊、昏迷）言语（流利义、不清、失语），体位（主动上、被动、强迫），杳体（合作上、不合作）皮肤结膜：正常,异样淋巴结：正常,异样头与器官：正常,异样头颅：正常,异样眼：正常，异样耳

2、：正常,异样鼻：正常,异样口腔：正常,异样颈：正常,异样胸部：正常,异样肺脏：正常二Z_，异样心脏：正常7,异样腹部：正常二Z_,异样肛门，直肠：正常一，异样未查外生殖器：正常，异样未查脊柱：正常7,异样骨盆：正常M,异样四肢：正常7,异样神经系统：正常,异样简易精神状者检查表(MMSE)序号检杳内容初期评定中期评定末期评定年月H年月日年月日今年的年份？1.O1.O1.O1现在是什么季节？1O1O1O现在是几月份？1O1O1O今日是几号?1O1O1O今H是星期几？1O1O1O2咱们现在是在哪个城市?咱们现在是在哪个区？咱们现在是在哪个地方？1010101010101010103现在我告知您三种

3、东西，在我说完后，请您重复一遍这三种东西是什么。请记住这三种东西，过一会儿我还要问您：树、钟、汽车3、2、1、03、2、1、03、2、1、04100-7=?连续五次5、4、3、2、1、05、4、3、2、1、05、4、3、2、1、05现在请您说出我刚才让您记住的那三种东西3、2、1、O3、2、1、03、2、1、O6（出示手表）这个东西叫什么（出示铅笔）这个东西叫什么1、01、O1、01、O1、01、07请您跟我说：四十四只石狮子1、O1、O1、08我给你一张纸，请你按我说的去做，现在起先：用右手拿着这张纸（1分），用两只手把它对折起来（1分），放在您的左腿上（1分）3、2、1、03、2、1、O3

4、、2、1、O出示写有“请闭上您的眼9睛”的卡片。请您念一下这句话，并并根据上面的意思做1、01、01、010请您给我写一个完整的句子（要有主语、谓语、而且要有意义。）1、01、01、011出示图案CDO请您照样把它画卜.来。1、01、01、0总分评定者评分标准：满分30分。正常标准：文盲17分；小学20分；中学（包括中专）22分；高校（包括大专）24分神经系就检查表一、利手（右利手，左利手，混合利手）二、陨神经I嗅神经（嗅觉）（正常、低下、消逝、幻嗅）U视神经视力视野眼底III动眼神经IV滑车神经V1.外展神经眼球位置眼球运动（正常，斜视，同侧注视）（正常,异样）轴辐（正常，减弱，不能）眼睑下

5、垂(一),(+)复视(一),(+)眼球震蹶(一),(+)腌孔大小(左mm,右mm)形态（圆，不整）干脆对光反射（正常，迟钝，消逝）间接对光反射（正常，迟钝，消逝）V三叉神经颜面感觉（正常,减退,消逝、过敏）角膜反射（正常,迟钝，消逝）咀嚼运动（正常，减弱,不能）Vn面神经额纹（对称，一侧变浅）鼻唇沟（对称，一侧变浅）面肌痉挛（一）,（+）舌前2/3味觉（正常，减期）皿听神经听力（正常，减弱）气导（,=,）骨导Weber试验（居中，偏左，偏右）口舌咽神经X迷走神经舌后1/3味觉（正常、减弱）软腭活动（对称,一例变差，消逝）发生（正常,嘶哑，构音不清，无声）吞咽（正常,呛咳，不能）咽反射（正常,迟

6、钝，消逝）X1.副神经耸肩（正常，减弱,不能）转颈（正常,减弱,不能）刈舌下神经伸舌（居中，偏左，偏右，不能）舌肌萎缩(一),(+)舌肌纤颤(一),(+)三、反射，病理艮觉，共济失调项目左右项左右浅反射上腹壁+感觉林觉减退正常中腹壁+温度觉减退正常F腹壁+位置觉减退正常深反射肱二头肌+触觉减退正常肱三头肌+振动觉减退正常膝腕+实体觉减退正常跟腱+二点辨别觉减退正常嵌阵率共济运动指鼻试验不能准踝阵李跟膝胫试验不能准病理反射Hoffman+Romberg征不能不能Babinski+植物神经皮肤温度正常正常Chaddock+湿度正常正常Oppcnhcim+颜色正常正常Gordon+排尿异样无下颌反射

7、+排尿方式自行排出吸吮反射+余尿量（m1.）未测掌颌反射+一排便状况正常检查者:检查口期：年月日矶痉享评定（改良AShWorth法）部位初期评定中期评定末期评定年月日年月日年月日左右左右左右颈屈伸躯干屈伸上肢上肢屈伸下肢屈伸手Jii伸评定者注：。级：无肌张力增加。I级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。级：肌张力稍增高，在关节活动范围50%之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50%之后均&现最小阻力。n级：肌张力增加较明显，关节活动范用的大部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较简单的被动活动。In级：肌张力严峻增高，被动活动困难。IV级：挛缩

8、，受累部分被动屈伸时呈享缩状态而不能动。机圉度算定部位初期评定中期评定末期评定年月R年月日年月日左右左右左右上臂鹰嘴突上(5Cm)屈伸前臂雇嘴突下(5Cm)屈伸大腿嵌上(IOcm)屈伸小腿嵌下(10cm)屈伸评定者筒化W-Meyer运动功能评分法项目内容初期评定中期评定末期评定0分1分2分年月日年月Id年月H1刖C1.有无反射活动(DMr头肌(2)肱三头肌不能反射活动同上能引起反射活动同上2.屈肌协同运动(3)肩上提(4)肩后缩(5)肩外展90(6)肩外旋肘屈曲(8)前臀旋后完全不能进行同上同上同上同上同上部分完成同上同上同上同上同上无停顿地充分完成同上同上同上同上同上3.伸(9)肩内同上同上

9、同上他肌协收、内旋同上同上同上同运(IO)肘同上同上同上动伸展(11)前臀旋前4.伴(12)手没有明显活手仅可以后能顺当进有协触腰椎动越过慌前上行同运(13)肩起先时手臂棘能顺当完动的关节屈曲马上外展或在接近规定成活动90,肘肘关节屈曲位置时肩关关节伸直性外展或时(14)肩不能屈肘或关节屈曲能顺当完0肘屈前臂不能旋肩、肘位正成90。，前-刖确，基本能臀旋前、旋前、旋后旋后C5.脱(15)肩起先时肘就可部分完成能顺当完离协关节外展屈曲，前臀此动作或在成理同运90,肘偏离方向,活动时肘关动的伸直，前不能旋前节屈曲或稍活动臀旋后能旋前能顺当完(16)肩起先时肘关6关节屈曲90节屈曲或肩关节发生外肩关节屈曲时肘关节屈成J180(前屈举臂过头)，肘伸直，前臀中立位(17)前屈曲3090,时伸直，前臀旋前、旋后展前臀旋前、旋后完全不能进行或肩肘位不正确曲、肩关节外展肩、肘位置正确，基本上完成旋前、旋后能顺当完成6.反(18)检至少2-3反一个反射明活跃反射射亢香肱二头射明显亢进显亢进或至W1.个，且进肌，肱三头肌和指屈肌三种反射少两个反射活跃无反射亢进7.腕(19)肩不能背屈腕可以完成腕施加稍微稳定0,肘屈关节达15背屈，但不阻力，仍能性90时，能抗阻力保持腕背腕背屈不能殖意屈不能在全关屈