临床科室每月质控活动记录.docx

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1、年一月份科室医疗质与平安管理活动记录科室质量与平安管理小组成员组长：副组长：组员：组长由科室主任/副主任、护士长担当，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担当，组员依据科室状况自行设定。（组长、副组长可依据科室状况调整）科室质量与平安管理小组职责：1、负责组织本科室的质量与平安管理工作。2、负责拟订本科室相关的制度并比照执行。3、每月中旬召开科室医疗质量与平安会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监冽指标、住院重点手术监测指标、患者平安类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实状况进行分析评价,对上月医疗质量与平安管理工作总结。4、依据职能部门要求落实整改工作。5、

2、提出下月的工作安排。月份科室医疗质量与平安管理活动记录地点：主持人：参与人员（要求参与人员亲自签名）：记录人员：一、上个月医疗质量与平安状况回顾与总结医院医疗质量考核状况:科室总结与整改状况:二、科室本月基本指标指标本月状况去年同期状况与去年同期比较上月状况与上月比较门诊人次数出院人数死亡人数出院者平均住院日病床运用率手术例数非安排再次手术台数住院天数大于30天15天内再入院三、科室本月住院重点疾病监测指标（科室前五位病种）旨标病种总例数死亡例数2周再住院例数1月内再住院例数住院超30天例数平均住院日平均住院费用四、科室本月住院重点手术监测指标（科室前五位手术）晌标手术名表总例数死亡例数术后非

3、预期再次手术例数住院超30天例数平均术前住院天数平均总住院天数平均住院费用状况分析：五、科室本月18种重点疾病监测指标指标病种总例数死亡例数1月内再住院例数住院超30天例数平均住院日平均住院费用状况分析：六、科室本月18种重点手术监测指标渣标手术名表总例数死亡例数术后非预期再次手术例数住院超30天例数平均术前住院天数平均总住院天数平均住院费用状况分析：七、科室本月患者平安类指标项目本月例数发生率护理类患者平安指标压疮（入院前有）指标院外压疮压疮（住院期间发生）指标压疮高风险例数申报难免压疮例数院内难免压疮院内非难免压疮跌倒/坠床指标跌倒高风险例数跌倒/坠床护理缺陷指标给药类护理缺陷非给药类护理

4、缺陷因用药错误导致患者死亡输液反应自伤事务意外拔管专科指标出院患者手术过程中异物遗留（手术室）出院患者产伤（新生儿）（产科）（产科）出院患者产伤（阴道分娩产妇）（产科）出院患者产伤（器械协助阴道分娩）（产科）出院患者产伤（非器械协助阴道分娩）例数择期手术患者手术后肺栓塞择期手术患者手术后深静脉血栓择期手术患者手术后肺部感染择期手术患者人工气道脱出糖尿病患者低血糖发生（内分泌与代谢病科）意识障碍患者误吸发生（神经内科、神经外科）院前急救运输患者意外发生（急救部）急救院内运输患者意外发生（急救部）医源性气胸医源性意外穿刺伤或撕裂伤医疗护理投诉与纠纷其他医疗平安不良事务状况分析：科室本月住院手术患者

5、术后感染监测指标g标手术名总例数死亡例数术后感染例数平均术前住院天数平均总住院天数平均住院费用这一类手术有术后感染的必需填写（如髓关节置换术有感染则必需填写）状况分析：科室本月住院手术术后并发症监测指标飞标手术名称总例数死亡例数术后并发症例数平均术前住院天数平均总住院天数平均住院费用这一类手术有术后并发症的必需填写状况分析：八、科室本月临床路径指标指标收治入径完成入组完平均平均入径例临床路径病人数数率成住院住院数占出数率日费用院人数的比例状况分析：九、科室本月合理用药监测指标指标项目本月状况标准超标百分点门诊药品比例住院药品比例门诊抗菌药物处方比例急诊抗菌药物处方比例住院抗菌药物运用率抗菌药物

6、运用强度治疗标本送检率*抽查住院病历合理用药率基本药物运用率药品不良反应报告例数状况分析：科室抽查病历运用抗菌药物的状况不合理病历住院号主管医师姓名运用不合理的缘由医院抽查病历合理用药的状况*1类切口抗菌不合理病历住院号主管医师姓名运用不合理的缘由珏1百用状况啪别级物运用状况*抽查病历合理用药状况注：表中带*号的项目因次月无法统计出,请填写跨2月的(如4月份召开3月份的质控会议，带的项目就填2月份的指标)十、科室本月医院感染监控监测指标指标项目本月状况与上月比主管医生医院感染人数院感人次率(%)一院感例次数一院感例次率()院感漏报或未处置人数与住院号院感漏报率(%)多耐感染或定植例数与处置数多

7、耐感染或定植未处置人数与住院号多耐感染或定植处置不规人数与住院号手消毒剂季度日床耗量手消剂耗母是否达标状况分析：备注：出现流行爆发(一票推翻)是否十一、科室本月合理用血管理监测指标指标项目本月状况上月状况两月比较出院患者平均用血空手术台均用血量（外科）不合理输血例数输血严峻危害例数（输血不良反应、输血传染疾病、血液输注无效）近乎失误事务例数（包括手术不提前备血、手术备血不足、手术备血严峻超量、输血申请单上填错血型、取血箱不合格、未依据标本采集流程抽取标本、标本不合格、血液报废等）输血差错事故例数不合理急诊用血例数（非急需用血但在申请单上开成紧急或火急）状况分析：*医院抽查病历合理用血的状况本月病历合格比例上月病历合格比例两月比较不规范病历住院号主管医师不合理的缘由本月病历合格比例上月病历合格比例注：表中带*号的项目因次月无法统计出，请填写跨2月的（如4月份召开3月份的质控会议，带”的抽查病历合理用血就填2月份的检查状况）十二、本月核心制度的落实状况首诊负责制度值班与交班制度三级医师查房制度会诊制度危重患者抢救制度疑难、死亡病例探讨记录状况手术分级管理制度术前探讨医患沟通制度查对制度病历书写与管理制度（科室抽查病历的状况）临床输血管理制度医疗技术准入制度分级护理制度注：每月核心制度检查记录可填写在质控记录本中.十三、本月医疗质量与平安管理工作总结十四、下个月工作安排