2024早产管理中面临的挑战（全文）.docx

2024早产管理中面临的挑战(全文)早产是指婴儿在孕期不足37周时出生的情况。目前，全球早产发生率为5%18%,其中，自发性早产占比约为40%70%o早产是新生儿和5岁以下儿童死亡及近远期并发症的最主要原因之一。早产带来的健康问题不仅对婴儿本身造成影响，也给家庭和社会增加了负担。所以，早产是目前亟待解决的严重公共问题。本文中，北京大学第一医院魏玉梅教授将重点围绕早产研究面临的挑战、传统的早产预测方法、早产研究中的转变展开深入讲解。一、早产研究面临的挑战1.早产的上下限制(1)早产的上限值：妊娠不满37周(2)早产的下限值：美国妇产科学会(ACOG):20+0周；日本：22+0周；中国：28+0周。2.早产的下限值是否要改变目前，妊娠25周前出生儿童出院前死亡率约为40%,预计约45%幸存者中有中度至重度残疾；妊娠32周后出生儿童存活率高达98%,2岁时脑瘫的风险仅为4%,神经发育迟缓的风险为6%o在孕25-26周早产儿的存活率和预后大幅度提升的情况下，下限值下降可能有利于提高儿科医生和家属积极治疗的态度，使得部分怀孕相对困难的孕妇能够得到较好的预后。在生育政策调整后，辅助生殖助孕也在同样增加，促使早产的发生率上升,救助需求增加，在这种情况下，如何设定最适合中国国情的下限值是一个非常值得深思和讨论的问题。在2016年2017年，北京大学第一医院的早产率出现了增长趋势，由此怀疑是否为早产的高危人群发生了变化。如果能够对早产高危人群做出精准的预测，从而实施有效的预防，那么早产的发生率可能也会随之下降。二、传统的早产预测方法(1)妊娠中期宫颈长度测量：目前临床预测早产重要的方法。通过回顾性研究发现，宫颈长度25mm的短宫颈孕妇并不一定会早产，而早产的孕妇也并不一定全部都是短宫颈。所以，单纯运用妊娠中期宫颈长度的测量预测早产的合理性有待考究。(2)胎儿纤维链接蛋白：其主要作用是进行早产阴性预测，可用于预测孕妇两周内是否发生早产，但无法预测孕妇在长期是否容易发生早产。(3)宫颈弹性成像技术：指通过评估组织的应变率对宫颈的弹性和硬度进行评估，在中孕期能有效的发现早产。(4)其他：联合因素。三、早产研究中的转变早产高危人群包括多胎妊娠、辅助生殖助孕、高龄。早产发生的机制(1)基因遗传机制：EBFl、EEFSEC>AGTR2>WNT4>ADCY5和RAP2C与妊娠的持续时间显著相关，EBFKEEFSEC和AGTR2位点的变异与早产显著相关。(2)炎症免疫机制：免疫炎症系统失衡，产生的各种炎症分子及炎症分泌物导致早产的发生。(3)精神心理机制：精神心理异常可能通过神经内分泌、免疫等系统改变导致早产的发生。早产是多种因素共同作用的综合征，确切的病因以及机制目前尚不清楚。多囊卵巢综合征(PCOS)以雄激素过高的临床或生化表现，持续无排卵、卵巢多囊改变为特点；是女性无排卵性不孕的主要原因；发生率约为3%11%,我国患病率约5.6%;常伴有胰岛素抵抗和肥胖，与多种不良妊娠结局如妊娠期高血糖、子痫前期等疾病相关；研究发现：PCOS孕妇早产发生率增加。PCOS与早产PCoS孕妇高雄激素血症，胰岛素抵抗等导致肥胖、高脂血症发生风险增加；雄激素可能与胎盘形态、早期滋养细胞浸润异常及宫颈肌层重塑相关；无排卵进行辅助生殖技术可能性增加，双胎或多胎妊娠可能性增加，早产及宫颈机能不全发生率增加；抗苗勒氏管激素(AMH)是评价卵巢功能的重要生物学指标，在PCOS孕妇中水平高于非PCOS孕妇。PCoS患者常伴有胰岛素抵抗(IR),表现为胰岛素水平升高。PCOS与AMHAMH评价卵巢功能的重要生物学指标,水平稳定,不受月经周期影响。足月产和早产的孕妇：在PCOS孕妇中水平高于非PCOS孕妇；AMH第75或90百分位数比例增高。PCOS孕妇：PCOS孕妇中，早产者AMH水平显著高于足月分娩者；AMH第75或90百分位数比例明显增高。不同BMl的PCoS孕妇：在AMH对不同孕前BMI的PCOS孕妇早产发生率的影响研究中，发现2017年1月至2019年12月的PCOS孕妇，其BMlV24与24的孕妇AMH水平无差异。但不同AMH水平，不良妊娠结局存在差异。四、小结1、我国生育政策不断调整后，早产率和早产人群均发生变化，早产阈值的下限是否需要改变。2、对早产的精准预测和预防与提高和改善早产儿的预后尤为重要。3、早产高风险人群的变化，能否针对病因进行预测和预防从而改善预后。4、代谢状态可能对早产存在一定的影响。5、期待基于循证医学证据的早产防控体系的建立。