麻醉术前访视及病情评估制度.docx

麻醉术前访视及病情评估制度目的：为获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案，必要时就麻醉和手术风险与手术医师和病人取得共识。范围：麻醉科定义：麻醉医师于手术前对病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的了解并评估与制定麻醉方案。1 .麻醉前必须由有资质和授权的麻醉医师访视手术病人，访视前做好术前访视记录单、麻醉同意书、术后镇痛同意书及所需的检查器材等的准备工作。2 .麻醉医师阅读病历，了解病史、体格检查、化验结果，了解拟行的手术方式；发现漏检、尚未报道结果的检查的项目，及时和主管医师沟通，完善相关检查。3 .麻醉医师进入病房后站在病人右侧（以便查体）与病人核查信息：床号、姓名、诊断、拟行手术名称等。规范用语：“您好！我是您明天手术的麻醉医师*,现在对您进行术前访视，请,o4 .麻醉医师评估病人病情，内容包括：4.1 询问有无手术麻醉史及并发症、麻醉用药史及过敏史、义齿等；4.2 注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重；4.3 进行重要器官体格检查：如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等；4.4 评估病人是否需要进一步的检诊；4.5 对手术病人进行ASA分级；4.6 根据所获质量进行麻醉前评估、分析、制定满足手术需要的麻醉方案。5 .麻醉医师向患方交代麻醉前注意事项、麻醉可能出现的并发症、危险性、术后镇痛等相关内容，征得患方同意，签署麻醉同意书：5.1 麻醉医师向患方交代麻醉前注意事项；麻醉前禁饮食：成人麻醉前禁食固体食物6-8小时、禁饮4小时，小儿麻醉前禁食（奶）4-8小时，禁水2-3小时；术前须停用的药物如：抗凝药及某些抗抑郁药；安抚病人术前紧张焦虑的情绪。5.2 麻醉医师向患方告知麻醉可能出现的并发症及危险性，特别是ASA分级和心功能分级较高的，并存疾病较多的病人要更详尽地告知。5.3 麻醉医师向病人告知术后镇痛的病人需签署术后镇痛同意书。5.4 麻醉医师对患方提出的疑虑给予详细解答。规范语言：“您好，明天你要做手术，你需要注意，麻醉可能出现的并发症危险性术后镇痛等，您如果同意请签字。”6 .访视完毕后麻醉医师离开病房。规范语言r您好,我们访视完了，您好好休息，如果对麻醉方面还有其他疑问可以随时联系我们，再见！”麻醉医师根据病历及访视的内容认真、及时、完整填写术前访视记录单。