高血压核查表.docx

核查表五高血压患者健康管理核查表说明：1 .随机抽取高血压患者健康管理档案，核查2014年健康管理服务记录。每县（区）核查至少10份高血压患者健康管理档案，电话核实（至少5份不失访的）高血压患者健康管理档案。2 .第一步：根据档案记录，核查健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，2013年最后一次随访的血压记录。第二步，电话核查档案记录真实性3 .根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否符合2011年国家规范要求,患者血压控制是否达标。4 .将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号回答1.基础资料1.11.21.31.4档案编号姓名性别男女联系方式1.5患病情况高血压高血压和糖尿病其他2.高血压患者健康管理档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系：本人家属其他（未联系上（作为失访，结束问卷）_）（结束问卷）2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？高血压高血压和糖尿病不知道（作为失访，结束问卷）2.3您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与随访情况吗？了解/记得不了解/不记得健康体检情况（作为失访，结束问卷）不了解/不记得面对面随访情况（作为失访，结束问卷）2.4是否失访失访（结束问卷）不失访3高血压患者健康管理档案真实性核查3.1您/核查对象2014年接受过基层医疗卫生机构组织的全面健康体检吗？接受过没有，与健康体检记录相符没有，与健康体检记录不符（视为不真实）3.2您/核查对象2014年接受过医生的随访管理吗？接受过没有，与记录相符没有，与记录不符（视为不真实）3.3与2014年最后1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）询问症状测量血压询问用药情况提供生活方式指导3.4是否真实真实不真实4高血压患者健康管理档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是否（视为不规范）4.22014年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）有有，未测量血压有，现存主要健康问题未填写有，健康评价错误有，危险因素控制不正确2013年没有体检4.32014年记录中随访次数达到2011年国家规范要求次数没有达到2011年国家规范要求次数（视为不规范）4.42014年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选,3项及以上空项、漏项或错项,或血压值未填为不规范。）随访日期症状血压生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况随访医生签名5高血压患者血压控制情况5.12014年最后1次随访记录中患者血压值是：（mmHg）5.22014年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊是否（视为不规范）5.32014年最后一次随访血压是否达标是否5.4高血压患者健康管理档案是否规范规范不规范考核人（签字）：考核时间: