精神行为异常线索调查复核登记表.docx

精神行为异常线索调查复核登记表县(市、区、旗)乡镇(街道)村(居委会)编号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“精神行为异常识别清单”笫几条(8)精神科执业医师诊断情况精神科执业医师诊断复核情况诊断(9)签名及日期(10)诊断复核)签名及日期(12)填表说明:1.1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写至项后，报县级精防机构。2.2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。3.3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。4.4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心或乡镇卫生院。填表机构名称：填表人：.电话:.填表时间：_一年_月日诊断机构名称：主管人员：电话：_填表时间：一一年一月_日诊断复核机构名称：主管人员：电话：填表时间：一一年月.日