无陪护输液知情同意书.docx

中心Ti生院无陪护输液知情同意书尊敬的患者：您好!根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：1 .输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性.白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；2 .局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；3 .某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命，因个体差异，某些药物在第一次使用中没有出现过敏反应，但在再次或多次使用时发生过敏反应，出现上述情况。4 .某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；5 .其他不可预知的不良反应。医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。二、静脉输液治风险性具有不确定性，请您注意以下注意事项：1、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。2、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。3、输液头抱类及甲硝座类、吠喃嘎酮（痢特灵）、氯霉素、酮康嗖、灰黄霉素等前1周及输液后2周内，均应避免饮酒或进食含乙醇制品。4、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果O三、根据操作规程，在输液期间严禁私自将输液带走，若自行带走后出现一切后果，责任自负。输液过后必须原地观察20分钟后无其他意外方可离开医院，输液过程中无法完全守护在您的身旁，因此需要您有成年人（18岁以上）家属陪护，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。医生签名：患者签字：代理人签字:再次确认:我已仔细阅读（或由家属/医生向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我因特殊情况（五保或其他），无人陪护，特申请并同意医院为我进行静脉输液治疗，愿意自行承担无陪护输液过程中存在的一切的风险O时间：年月日联系电话：与患者的关系：时间：年月日