压力性损伤诊疗与护理规范.docx

压力性损伤诊疗与护理规范1.定义压力性损伤(PreSSUreinjury):压力性损伤是位于骨突隆处，医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注，合并症以及软组织情况的影响。2.好发部位压力性损伤多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系.仰卧位时:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、舐尾部及足跟处，尤其好发于舐尾部。侧卧位时:好发于耳廓、肩峰、肋骨、骨宽骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处.俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、骼前上棘、膝部和足趾等处。坐位时:好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处.3、高危人群易发生压力性损伤的高危人群包括:老年人或肥胖者;瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者;意识不清、痴呆和服用镇静剂患者:瘫痪或水肿或发热或疼痛患者;大小便失禁患者:因医疗护理措施(如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者.4、危险因素易发生压力性损伤的危险因素包括：（一）活动受限：（二）体温升高;（三）意识状态改变成感觉障碍:（四）应用矫形器械:（五）营养不良或水代谢紊乱;（六）药物影响;（七）皮肤曼潮湿刺激:（八）全身缺氧。5、压力性损伤分期及临床表现1期压力性损伤:皮肤完整，指压不变白的红班局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，在肤色深的区域表现有所不同。出现指压不变白的红斑或感觉、温度、硬度改变可早于外观变化，但其颜色可能与周围皮肤不同。2期压力性损伤涪B分皮层缺失，真皮层暴露部分皮层缺失，伴真皮暴露，创面有活力，呈粉红色或红色，湿润，也可表现为完整的或破裂的浆液性水疱。脂肪组织不可见，深部组织不可见。无肉芽组织、腐肉及焦痂。3期压力性损伤:全层皮肤损伤全皮层缺失，溃疡可见皮下脂肪，通常可见肉芽组织和伤口边缘卷曲，可出现腐肉和/或焦痴。4期压力性损伤:全层皮肤及组织缺失全层皮肤和组织缺失，并伴有筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼的暴露或可直接触及。可出现腐肉和/或焦痴，通常会有边缘卷曲、潜行和/或簧道不可分期压力性损伤:被掩盖的全皮层组织缺失全层皮肤和组织缺失，因创面被腐肉或焦痴掩盖，溃疡内组织损伤程度难以确实。当扁内或焦痴被去除，可显示3期或4期压力性损伤.深部组织压力性损伤:持续存在指压不变白的深红，栗色或紫色皮肤改变.完整或破损的皮肤局部出现持久性非苍白性发红、福红色或紫色变化成表皮分离后虎暗红色伤口床成充血性水袍。疼痛和温度的变化往往先于颜色的改变。6、压力性损伤的处理：对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括:分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。1期压力性损伤:Braden计分并上报，整体减压，局部保护，加强防护措施，预防其他部位压力性损伤,增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力，动态观察结果，根据结果调整护理措施。2期压力性损伤:Braden计分并上报，查找高危因素和影响愈合因素，改善受压部位的微循环，维持适宜温度，保护皮肤，避免感染。除上述措施外，有水泡时，未破的小水疱（直径小于5mm）:减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收;大水疱（直径大于5mm）:可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用沫敷料或水胶体敷料覆盖，换药间隔2-7天。3期压力性损伤：Braden计分并上报，蛰找高危因素和影响愈合因素，要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织根据渗液量和伤口颇色选择数科.并结合外科清创，动态调整护理措施至愈合。4期压力性损伤:Braden计分并上报，蛰找高危因素和影响愈合因素，评估测量:面积，深度、渗液量、颜色、气味，应清洁创面，去除坏无组织，保持引流通畅，促进愈合，若已形成黑痴，则使用水凝胶+泡沫敖科或成水胶体敷料:若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料+泡沫敷料;已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊+泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。可疑深部组织损伤和不可分期压力性损伤:先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。7、健康教育：向患者及家属强调压力性损伤预防的重要性，介绍预防压力性损伤预防、发生、发展及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理.