成人体外膜氧合辅助期间感染防控要点.docx
成人体外膜氧合辅助期间感染防控要点体外膜氧合被广泛应用于心肺功能衰竭的治疗，最常见的启动指征为急性呼吸窘迫综合征和心源性休克等，但此类患者往往病情危重，易发生感染。ECMO辅助期间感染的发生率为5.7%64.0%不等，呼吸道是最常见的感染部位。感染会使死亡风险增加389663%°在ECMO辅助期间做好感染防控工作对患者的救治至关重要。治疗共识推荐1:ECMO上机前建议充分评估操作环境并严格遵守最大范围的无菌屏障措施。体外心肺复苏上机时建议使用机械胸外按压装置。不建议在皮肤准备过程中使用备皮刀。推荐2：ECMO上机时建议首选超声引导下经皮穿刺置管，外科切开置管可作为后备方案。创口越小，感染的发生概率越低。与外科切开置管相比较，采用经皮穿刺置管，置管处感染的发生率更低(16.5%vs.27.8%,P=0.001),严重感染需要外科干预的频率也更低(5.3%vs.15.0%,P<0.001)o推荐3：建议对ECMO患者尽可能使用单间隔离、专人护理。为降低交叉感染的风险，防止多重耐药菌的扩散，建议将ECMo患者与那些感染或定植多重耐药菌、严重感染、伤口污染的患者分开。推荐4：不建议ECMO患者上机时常规预防性使用抗生素，预防性使用抗生素应遵循外科手术I类切口管理要求。ECMO患者上机后不建议常规预防性使用抗生素，但当上机环境相对复杂、无菌条件差、感染风险高的患者，可考虑预防性使用抗生素。皮肤软组织常见的污染菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等，参照外科手术I类切口管理要求，建议经皮穿刺或切开前0.5、LOh内预防性使用第一、第二代头狗菌素。对于高危患者及存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染高发的医疗机构，可考虑使用万古霉素。建议单次给药，抗菌药物的有效覆盖时间包括整个置管过程即可。注意：如置管前无法完成给药应在置管后Ih内完成给药。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48h会增加耐药菌感染的风险。推荐5：建议对ECMO置管处以及连接处进行每日感染评估，采用无菌敷贴进行密封，并按需换药，及时清理患者的排泄物。推荐6：建议对ECMO辅助的患者使用氯己定对管路及插管部位进行消毒，定期口腔护理和全身擦浴。氯己定是一种具有广谱高效杀菌作用的皮肤消毒剂，对革兰阳性及阴性菌均有效。建议对ECMO辅助的患者使用氯己定对管路及插管部位进行消毒，每日两次口腔护理、每周三次全身擦浴，以降低感染的风险。推荐7：建议在ECMo辅助期间按需送检血液培养，不建议每日常规抽取血培养，可根据临床情况增加其他部位如气道、尿路、导管等培养频率。推荐8：ECMO辅助期间，建议避免使用长期的静脉通路，尽早移除中心静脉导管和其他侵入性设备。推荐9：ECMo辅助期间建议尽量减少管路完整性的破坏，如需连接时，使用无针连接。推荐10：ECMo辅助期间建议关注压力性损伤导致的皮肤软组织感染。俯卧位通气已成为ECMO患者的重要治疗手段。俯卧位通气治疗同时会带来新的压力性损伤机会，因此，需特别注意调整ECMo管道固定部位避免受压，重点关注耳、颊部、眼部、肩部、雕部、膝部、脚趾、乳房、生殖器等部位的皮肤保护。推荐11：当怀疑或确诊血流感染时，建议尽早使用抗生素，并结合当地的细菌学制定抗感染方案。积极评估感染性心内膜炎的可能性。循环管路中的驱动泵、氧合器等部位对药物的吸附及管路增加了药物的表观分布容积、ECMO对机体的炎症反应等一系列因素影响了抗菌药物的药代动力学及疗效，ECMO辅助期间应进行治疗性药物浓度监测，维持抗生素浓度在治疗水平以上，以确保患者用药的有效性和安全性。推荐12：建议对ECMO辅助患者一旦病情稳定，尽早实施浅镇静策略。根据体外生命支持组织的建议，在ECMO置管之后的1224h内对患者实施浅镇静策略，以减少氧气消耗，优化通气，实现更好的循环稳定。咪达噗仑和芬太尼是镇静镇痛的首选药物。约28%的ECMO中心在插管后的48h内的镇静目标是“冷静和合作”。在患者深镇静期间或需较长时间ECMO辅助情况下，胸部物理治疗联合纤维支气管镜气道廓清的治疗策略优于单一方案。一旦患者病情稳定氧供需平衡，应尽早实施浅镇静策略，避免过度使用镇静剂。推荐13：ECMO辅助期间建议遵循呼吸机相关性肺炎集束化干预策略。对于接受ECMO辅助患者，条件允许下尽早拔除人工气道。人工气道的建立以及呼吸机的使用是患者发生VAP的重要危险因素，尤其是气管导管留置时间长、重复插管的患者，VAP的发生率大大增加。因此,缩短机械通气时间，尽早拔除人工气道有助于预防VAP的发生。在无禁忌证(颈椎骨折、循环不稳定等)的情况下，建议将患者床头抬高30°45o。建议将人工气道的气囊压力维持在2030cmH20(lcmH20=0.098kPa),并尽可能的去除气囊上方分泌物。建议及时清理呼吸机管路内的冷凝水以及湿化罐、雾化器内的液体并且至少每周一次更换呼吸机管路。推荐14：ECMO辅助患者建议尽早开通肠内营养，并使用专门的肠内营养通道，每4h评估胃潴留情况。推荐15：建议每日评估患者撤机的可能性，符合撤除标准时，应尽早撤除ECMOo
