医美机构病历书写管理要求.docx

医美机构病历书写管理要求经常有医疗机构在病历书写环节上出问题，因此出现了一系列的医疗纠纷，剪不断，理还乱在医患纠纷高发的医疗美容领域，这类问题更是层出不穷。一、病历书写内容不规范1 .手术知情同意书告知不全面，对术后可能出现的并发症或不良反应风险告知不全。医生应让患者知道自己的病情和应采取的治疗措施和医疗意外、禁忌证、医疗并发症的存在、医疗过程中的风险等情况，让患者在知情的情况下做出承诺，并签字同意。2 .病历粘贴条形码，部分医生在填写病历时忘记将整形植入体的人工材料条形码粘贴入病历内保存，一旦植入体出现质量问题引起纠纷，实践中机构甚至可能被认定为欺诈。二、签名不规范或内容矛盾1 .签名不规范:1）知情同意书患者未签名2）知情同意书与麻醉知情同意书签字非患者同一人笔迹3）手术风险评估表及手术安全检查表缺少麻醉医生或主诊医师签名等。2 .病历内容存在矛盾，如手术时间存在矛盾、术中出血量手术记录单与麻醉单记录不一致、首页出生日期与身份证及年龄不同等。三、缺乏必要的术前辅助检查术前辅助检查不充分或被认定为机构没有进行禁忌证的排除，如血液学相关检查、心电图等，如果后续因此产生纠纷，将视为医方术前检查措施不完善。四、医美机构病历管理1 .应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。2 .病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3 .鼓励推行病历无纸化。实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度（电子签名认证）。4 .应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。医美机构必须建立病案室，加强病历管理。鼓励医美机构病历“一式两份，医患各一”，给求美者带来安全感。5 .门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。