港口危险货物作业申报单.docx

港口危险货物作业申报单编号:港口作业企业：作业委托人：*船名/航次：/*拟作业时间/地点：起运港/码头：*/*目的港/码头：*/*货物基本概况货物名称*联合国（UN）/危险类别I包装类别危险化学品CAS号*作业量吨*件*TEU货物运输形式（按实际情况勾选）包装件（口单一包件20,集装箱40,集装箱口其它）散装（口液体口固体口气体口其它）中散（口柔性口刚性口其它）罐柜（口集装箱口槽罐车口其它）港口作业方式（按实际情况勾选）口装卸口过驳口储存附交的相关单证及集装箱箱号：JY22*（证书编号）（要求另附复印件），UETU*（箱号）安全防范措施：严格按照*等特性要求做好安全防范措施。申报声明：以上申报申报员签名：核准意见：内容及附交的申报员证号：单证符合港口相关法律法规申报单位：核准部门：规定，准确无误，具备和符合传真电话：核准人：港口危险货物安全作业条件。应急电话：申报日期/时间：核准时间：注：本申报单一式两份。其中一份为申报人持有，另一份为核准部门持有，以备查。