2024亚甲基蓝治疗感染性休克的利与弊（第二部分）.docx

2024亚甲基蓝治疗感染性休克的利与弊（第二部分）截至目前，关于亚甲蓝（MB）在感染性休克中的使用的研究主要是观察性的，这些研究通常样本量小，高度异质，且方法学质量不高，因此还无法得出关于最佳临床实践的结论。25年前，Preiser等人报告了MB在14例脓毒性休克患者中的血流动力学效应。研究者观察到平均动脉压（MAP）的增加与左心室每搏功（LVSW）增加有关，LVSW从42.5±17.98/111增力口到48.9±14.58/111,这表明心肌功能得到了良好的保护。其他调查研究也表明，注射MB可以提高MAP,防止每搏量和左心室每搏功指数的下降，并减少对标准血管收缩药物的需求。然而，随着2004年L-NMMA试验结果的发布，所有一氧化氮抑制剂在感染性休克中的使用热度迅速下降。尽管如此，考虑到之前讨论的肾上腺素能血管收缩药相关的问题，研究者对这些患者中MB的潜在作用重新产生了兴趣。最近的一项回顾性队列研究评估了不同亚甲蓝（MB）给药策略在209名不同类型的休克患者中的疗效，这些患者包括感染性、心源性和血管麻痹性休克，他们都在接受大于0.1mcg/kg/min的去甲肾上腺素治疗，并且乳酸浓度大于2mmol/L。研究发现，接受单次静脉注射加静脉滴注的MB给药策略的患者生存率有所提高。在一项最近的随机、对照、双盲试验中，Ibarra-Estrada等人评估了早期辅助性MB给药是否可以减少92名感染性休克患者对血管收缩药的依赖时间。这些患者在开始使用去甲肾上腺素后的前24小时内，每天静脉注射一次生理盐水或MB,总共3次。研究结果显示，MB治疗组患者的血管升压药停用时间显著缩短（69小时四分位数范围59-83vs94小时四分位数范围74-141;pV0.001）,28天内无血管升压药使用的天数更多（P=O.008）,ICU住院时间缩短1.5天（p=0.039）,医院住院时间缩短2.7天（p=0.027）,均优于对照组。然而，该研究存在一些局限性，包括MB导致的尿液变绿使得研究无法实现盲化。如果能获取更多关于心功能的信息，以及了解减少患者接受高剂量去甲肾上腺素时间所带来的潜在益处，结果将会更加有趣。已有若干系统综述和Meta分析发表了关于亚甲蓝（MB）在休克期间使用的研究，但这些研究的数据基础都非常有限。2010年发表的一项系统文献回顾包括了U项研究，其中8项是观察性研究，这些研究探讨了MB在治疗感染性休克中的应用。作者们得出结论，MB与短期血流动力学参数的改善有关联，但对临床结果的影响很小或没有益处。他们指出，在所有研究中,MB都是在疾病较晚期给药的,且各项研究在剂量范围（1-4mgkg）和给药策略（如单次注射、持续输注、单次注射加持续输注等）上存在显著差异。一项涵盖15项研究的2022年Meta分析针对血管扩张性休克进行了评估，结果显示使用MB与降低死亡率相关。然而，这项研究将观察性和随机对照试验的数据合并在一起，涉及的患者因不同病因导致血管麻痹，如外科手术、感染性休克等。有几项系统综述和Meta分析也对MB在休克患者中的使用进行了评估。一项研究对H项随机对照试验进行了Meta分析，其中包括围手术期或重症患者。PrUna等人提出，MB给药可能与血流动力学的改善、ICU和住院时间的缩短以及较低的死亡率有关（相对风险06095%CI,0.43-0.84;p=0.003）。而HUang等人对6项随机对照试验进行了Meta分析，评估了MB在分布性休克患者中的使用情况，报告称MB治疗组患者的机械通气时间和住院时间有所缩短，但对死亡率没有显著影响。这些Meta分析的作者都强调了研究间样本量小和高度异质性的局限性。结论在感染性休克中，使用影响No途径的药物的潜在益处仍不明确。虽然大部分证据源自小型研究，并且往往是个案报告，但使用非选择性NOS抑制剂（如L-NMMA和L-NNA）在治疗感染性休克中并没有显现出实质性的好处，而iNOS抑制剂的使用似乎增加了死亡率。MB显著提升了血管张力和平均动脉压，并似乎维持了心肌收缩功能，但没有确凿的证据表明它改善了细胞的氧利用率。除了在使用MB时对血管活性药物的需求有所减少之外，尚未确认有其他显著的临床相关好处。减少肾上腺素能药物剂量可能有助于减轻这些药物的不良副作用，但这仅仅是基于假定的结果，因为在大多数研究中并未包括诸如休克逆转时间和不良反应概况等结果。为了确定MB在感染性休克患者中的最佳使用时机、剂量和给药策略，并最终明确其使用是否有利或有害的临床相关效果，应考虑开展一项大规模的多中心随机对照试验。鉴于现有数据存在重大局限性，样本量小以及高度异质性，我们需要进一步评估MB的安全性和一致的有利临床效果，然后才能考虑将其作为感染性休克的常规治疗手段。