骨关节炎的诊治.ppt
骨关节炎的骨关节炎的流行病学流行病学v1999年世界卫生组织将骨关节炎与心血管疾病及癌症并列为威胁人类健康的三大杀手。v骨关节炎被WHO组织称为“不死的癌症”，患病后关节出现肿、痛、积液、僵直、活动困难等症状，令患者痛不欲生，更会导致残疾。最令人头疼的是：久治不愈，极易复发。v1999年11月，联合国秘书长安南，正式批准把2000年2010年定为“骨与关节10年”，并把每年的10月12日定为“国际关节炎日”。骨关节炎是全球范围内最常见的关节病变正常骨性关节炎(OA)关节囊关节软骨滑膜骨关节囊增厚软骨下骨硬化软骨下骨囊性变骨赘滑膜肥厚骨轮廓改变软骨退变骨关节炎病理表现v OA的发生与关节局部因素、全身因素及个体遗传素质均有密切的关系。关节软骨及软骨下骨受到直接或间接的压力和磨擦损伤可能是骨性关节炎起病的主要诱发因素。研究证明，直接的压力作用可使动物的关节软骨细胞激活，引起蛋白酶和炎性细胞因子的分泌，进而导致软骨及其周围组织中胶原等蛋白的降解及炎性介质增加。肥胖者膝关节骨性关节炎发生率增加即与这一机制有关。此外，随年龄增大，关节周围韧带松驰、神经反射减缓及外伤等均可致关节不稳，造成软骨的压力不平衡及损伤，进而出现软骨细胞激活、蛋白酶类及炎性细胞因子分泌增加等骨性关节炎的病理变化。v 除关节软骨损伤的作用外，骨性关节炎的另一个诱发因素是不同原因所致的软骨下骨组织细微结构的异常。临床研究发现，不少骨性关节炎患者在关节软骨的形态学变化之前即出现软骨下骨硬化等X线改变。反复的关节微创伤可引起软骨下骨组织的微骨折，并引起关节软骨的生物力学和代谢的变化、骨硬化及骨赘形成。骨关节炎的发病机制骨关节炎的发病机制v OA基本病变主要发生在关节软骨、软骨下骨及关节滑膜，其病变的特点为致炎性蛋白和酶类分子增加，以及炎性抑制性因子的减少。v 一方面，软骨细胞受不同因素的作用活化后产生I、IIa、III、VI、X型胶原明显增加，以及这些胶原成分的降解增强。软骨细胞和滑膜细胞产生的基质金属蛋白酶(MMPs)、白细胞介素(IL)1和肿瘤坏死因子(TNF)a等致炎性细胞因子、炎性介质及自由基等的水平显著升高。这些炎性成分又可作用于软骨细胞、滑膜细胞及其周围组织进一步促进致炎因子的产生，终至出现软骨破坏。v 另一方面，骨关节炎患者软骨基质中金属蛋白酶组织抑制物(TIMPs)明显减少，软骨细胞及滑膜的IL4、IL10及和IL13等抑制性细胞因子产生水平降低，使这些细胞因子抑制致炎性细胞因子IL1的作用减弱。v 因此，骨关节炎患者的关节病变进展与致炎性因子的增高和炎性抑制因子的水平减低两方面的因素有关。骨关节炎的发病机制骨关节炎的发病机制v 近几年的研究提示，OA患者的病程早期即出现软骨和软骨下骨的保护和修复现象。主要的发现包括两个方面：第一，骨性关节炎者软骨细胞、软骨下骨组织及滑膜中的血小板获得性生长因子(PDGF)，胰岛素样生长因子(IGF)-I和转化生长因子(TCF)-b的水平升高。这些因子与基质有较强的亲和力并可抑制炎性细胞因子的作用，因而可减缓软骨及软骨下骨组织损伤的发生。但是，这些生长因子水平的升高同时参与了骨硬化及骨赘的形成。第二，OA的软骨下骨组织代谢增强，骨生成蛋白(BMP)-2等生长因子产生增多。BMP-2对软骨损伤有一定的修复作用，但远不足以抵消本病中致炎因素等对软骨的损伤。同时，IGF-1等的促软骨修复作用也受到其受体或结合蛋白的抑制。因此，上述生长因子在OA的保护及修复作用并不能阻止OA的病变进展。骨关节炎的发病机制骨关节炎的发病机制炎性抑制因子包括TIMP、IL4、IL10、IL13等；致炎及破坏性因子包括MMPs、自由基、PGE2、IL1、TNFa、I、III、X型胶原等；致炎及破坏性因子包括MMPs、自由基、PGE2、IL1、TNFa、I、III、X型胶原等。骨关节炎的发病机制骨关节炎的发病机制 临床标准：临床标准：临床标准：临床标准：临床临床+放射学标准：放射学标准：临床临床+放射学标准：放射学标准：透明质酸渗透渗透滑膜组织滑膜组织覆盖保护覆盖保护覆盖感觉受体覆盖感觉受体PGE2IL-1MMP促进高分子促进高分子HAHA生物合成生物合成镇痛效果镇痛效果抗炎效果抗炎效果抑制软骨变性抑制软骨变性改善关节液性状改善关节液性状神经末梢神经末梢滑膜细胞滑膜细胞透明质酸渗透渗透覆盖保护覆盖保护软骨细胞软骨细胞润滑度润滑度蛋白多糖渗出蛋白多糖渗出蛋白多糖合成蛋白多糖合成胶原纤维合成胶原纤维合成基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶活性氧活性氧改善软骨代谢改善软骨代谢促进软骨再生促进软骨再生抑制软骨变性抑制软骨变性软骨表层软骨表层George S.Habib,et al.Clin Rheumatol.2010;29:347356Lavelle W,et al.Med Clin North Am.2007 Mar;91(2):241-50Schumacher HR,et al.Am J Med.2005 Nov;118(11):1208-14*关节内注射得宝松0.5 至2ml 可在2 至4 小时内解除类风湿性关节炎和骨关节炎伴发的疼痛、困扰及僵硬症状。缓解的持续时间在两种疾病中变化很大，多数为四周以上。倍他米松磷酸钠二丙酸倍他米松12.中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南（2007年版）【通 用 名】：复方倍他米松注射液【规 格】：每支1ml含相当于5mg倍他米松的二丙酸倍他米松及相当于2mg倍他米松的倍他米松磷酸钠。【药理作用】：可溶性倍他米松磷酸钠在注射后很快吸收而迅速奏效。二丙酸倍他米松注射后难以溶解，成为一个供缓慢吸收的贮库，持续产生作用，从而长时间控制症状。【适 应 症】：本品推荐用于：（1）肌内注射治疗对全身用糖皮质激素奏效的疾病；（2）直接注入有适应症的病患 软组织；（3）关节内和关节周围注射治疗关节炎；（4）皮损内注射治疗各种皮肤病；（5）局部注射治疗某些足部炎性和囊性疾病。肌肉骨骼和软组织疾病：类风湿性关节炎、骨关节炎、滑囊炎、强直性脊椎炎、上髁炎、脊神经根炎、尾骨痛、坐骨神经痛、腰痛、斜颈、腱鞘囊肿、外生骨疣、筋膜炎。【用量用法】：局部注射。具体说明见处方资料。【注意事项】：（1）局部或全身感染者、结核病、癌症患者慎用。（2）警惕长时间全身使用糖皮质激素引起的各种不良反应。（3）适用本品须严格无菌操作，不得用于静脉注射或皮下注射。（4）本品可直接注入病变部位。【不良反应】：有可能出现糖皮质激素引起的各种不良反应，如肌肉骨骼、胃肠道、皮肤、神经系统、内分泌系统的异常和水电解质紊乱等。【禁 忌 症】：全身真菌感染、对倍他米松或其他糖皮质激素或本品中任一成分过敏的患者禁用。【批准文号】：国药准字J20080062进口药品注册证号BH20080168【生产企业】：企业名称：Schering-Plough Labo N.V.Belgium地 址：Industriepark 30,Heist-op-den-Berg,Belgiumn利水渗湿药：茯苓、薏苡仁、苍术、泽泻。n清热药：黄柏、赤芍、生地、丹皮。n通络熄风药：地龙、全蝎、蜈蚣、牡蛎。n中成药：正清风痛宁、强骨胶囊、帕夫林、盘龙七片、附桂骨痛胶囊等。n活血化瘀药：牛膝、红花、乳香、没药、川芎。n补益药：当归、杜仲、骨碎补、白芍、续断。n温里药：川椒、艾叶、丁香、肉桂、附子。n清热药：赤芍、黄柏、大黄、土茯苓、生地。n利水渗湿药：苍术、茯苓、薏苡仁、泽泻。
