第八章护理程序护理评估.ppt

第二节第二节 护理评估护理评估 Nursing Assessment一、护理评估的概念一、护理评估的概念 是系统、全面地是系统、全面地收集资料收集资料，并对资料进行，并对资料进行分析分析及及判断判断的过程。的过程。特点：特点：是护理程序的是护理程序的第一步第一步，也是护理程序也是护理程序的基础；的基础；直接影响直接影响护理诊断、计划的准确性；护理诊断、计划的准确性；是一个是一个连续不断连续不断的动态过程，的动态过程，贯穿贯穿于护理工作的始于护理工作的始终终；包括包括：收集资料收集资料和和整理资料整理资料。护理人员对患者作出护理诊断前，最重要的一步护理人员对患者作出护理诊断前，最重要的一步就是收集资料。如同索伦森（就是收集资料。如同索伦森（SorensenSorensen）和拉克和拉克曼（曼（LuckmanLuckman）所说：所说：“如果患者的资料不详如果患者的资料不详细不准确，那么在这些资料上作出的诊断细不准确，那么在这些资料上作出的诊断也就是不正确的，护理计划将是错误的，也就是不正确的，护理计划将是错误的，同时措施也将是不恰当的，或者是有害的同时措施也将是不恰当的，或者是有害的”。二、收集资料二、收集资料 Nursing Assessment 收集资料的收集资料的目的目的 资料的资料的内容内容 资料的资料的来源来源 资料的资料的分类分类 收集资料的收集资料的方法及途径方法及途径1.收集资料的目的收集资料的目的明确护理问题和护理需要明确护理问题和护理需要n 1.为做出正确的护理诊断提供依据n 2.为制定护理计划提供依据n 3.为评价护理效果提供依据 n 4.为护理科研积累资料2.资料的内容资料的内容 1.一般资料：一般资料：姓名、性别、年龄、职业、民族、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系方式联系方式等。2.现在的健康状况：现在的健康状况：本次患病情况、目前主要健康问题、日常生活型态日常生活型态等。3.既往的健康状况：既往的健康状况：包括既往患病史、婚育史婚育史、住院史、手术史、过敏史过敏史、传染病史传染病史、用药史、有无特殊嗜好等。4.家族史：家族史：家庭成员有无与护理对象类似疾病或家族遗传病史家族遗传病史。2.资料的内容资料的内容 5.护理体检的检查结果：护理体检的检查结果：包括生命体征、意识意识状态、营养状况状态、营养状况、身体各系统的阳性体征阳性体征等。6.近期近期实验室及其他检查结果。实验室及其他检查结果。7.病人的心理状况：病人的心理状况：包括对本次患病的看法和态度，对治疗与康复的认识，病后精神、行为精神、行为及情绪的变化，护理对象的人格类型人格类型、应对能应对能力力等。8.社会状况：社会状况：包括护理对象在家庭中的地位家庭中的地位、家庭成员的态度、经济状况经济状况、社会支持系统状况等。7月月19日日15时时06分，杭州市第一人民医院分，杭州市第一人民医院的新浪微博发出一条的新浪微博发出一条“寻人启事寻人启事”：“7月月9日凌晨，日凌晨，39岁突发岁突发AMI的谢先生来我院的谢先生来我院急诊，病情凶险，院方马上开通绿色通道、急诊，病情凶险，院方马上开通绿色通道、连夜手术。连夜手术。7月月16日病人却不辞而别。主日病人却不辞而别。主治医生非常担心：心脏介入术后病人一定治医生非常担心：心脏介入术后病人一定要按时服用抗血栓药物，不然随时有再发要按时服用抗血栓药物，不然随时有再发心梗可能而危及生命。不管你现在在哪儿，心梗可能而危及生命。不管你现在在哪儿，经济上有多少困难，一定要就近治疗，珍经济上有多少困难，一定要就近治疗，珍爱自己爱自己”。3.资料的来源资料的来源 病人本身病人本身 家庭成员或朋友、邻居家庭成员或朋友、邻居 其他健康保健人员：其他健康保健人员：医护人员、理疗师、医护人员、理疗师、营养师营养师 目前及既往医疗病例、健康记录及实验室目前及既往医疗病例、健康记录及实验室报告报告 有关文献有关文献4.资料的分类资料的分类(一一)按资料来源分按资料来源分 主观资料：病人对自己健康问题的体验和认识主观资料：病人对自己健康问题的体验和认识 客观资料：观察、会谈、体检、检验客观资料：观察、会谈、体检、检验 敏锐的观察力敏锐的观察力 丰富的临床经验丰富的临床经验(二二)按资料时间分按资料时间分 既往资料既往资料 现实资料现实资料 我昨天感到烦闷我昨天感到烦闷 我不想吃东西我不想吃东西 我觉的服药后疼痛好多了我觉的服药后疼痛好多了 病人皮肤温暖干燥，体温病人皮肤温暖干燥，体温3838 病人诉病人诉3 3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块天未大便，手指肛查可触及粪便硬块 血压下降、水肿、心脏杂音血压下降、水肿、心脏杂音举例举例5.收集资料的方法及途径收集资料的方法及途径 观察观察 交谈交谈 身体评估身体评估 查阅查阅 二尖瓣面容二尖瓣面容 满月面容满月面容 甲亢面容甲亢面容 肢端肥大症面容肢端肥大症面容恶病质恶病质 端坐呼吸端坐呼吸 杵状指（支扩等）杵状指（支扩等）脊柱侧弯脊柱侧弯 脊柱后突脊柱后突二、整理资料二、整理资料1.核实资料核实资料目的：目的：为确保所收集资料的真实性及准确性为确保所收集资料的真实性及准确性内容：内容：1.核实主观资料：核实主观资料：避免病人感知偏差的出避免病人感知偏差的出现现 2.澄清含糊资料：澄清含糊资料：“正常正常”、“一般一般”2.组织、整理资料组织、整理资料(1)马斯洛基本需要理论马斯洛基本需要理论(2)戈登的功能性健康型态戈登的功能性健康型态(3)NANDA人类反应型态人类反应型态(1)马斯洛基本需要理论马斯洛基本需要理论(2)戈登的功能性健康型态戈登的功能性健康型态 健康感知健康感知健康健康 管理管理 型型 态态 如：成长发展改变、保持健康能力改变、有受伤的危险如：成长发展改变、保持健康能力改变、有受伤的危险 营养营养代谢代谢 型态型态 如：体温过低、体温过高、体温调节无效、体液不足、如：体温过低、体温过高、体温调节无效、体液不足、体液过多、营养失调体液过多、营养失调 排泄排泄 型态型态 如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失禁、如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失禁、排尿异常、压迫性尿失禁等排尿异常、压迫性尿失禁等 活动活动运动运动 型态型态 如：活动无耐力、疲乏、心输出量减少等如：活动无耐力、疲乏、心输出量减少等 睡眠睡眠休息休息 型态型态 如：睡眠如：睡眠 型态紊乱型态紊乱 认识认识感知感知 型态型态 如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍等如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍等 自我认识自我认识自我概念自我概念 型态型态 如：焦虑、恐惧、绝望、无能为力、自我形象紊乱等如：焦虑、恐惧、绝望、无能为力、自我形象紊乱等 角色角色关系关系 型态型态 如：语言沟通障碍、家庭作用改变、预感性悲哀、如：语言沟通障碍、家庭作用改变、预感性悲哀、有孤独的危险等有孤独的危险等 性性生殖生殖 型态型态 如：性功能障碍、性生活如：性功能障碍、性生活 型态改变型态改变 应对应对应激耐受应激耐受 型态型态 如：照顾者角色困难、个人应对无效、调节障碍、如：照顾者角色困难、个人应对无效、调节障碍、家庭应对无效等家庭应对无效等 价值价值信念信念 型态型态 如：精神困扰、潜在的精神健康增强如：精神困扰、潜在的精神健康增强(3)NANDA人类反应型态人类反应型态 身体移动障碍身体移动障碍 疲劳疲劳 活动无耐力活动无耐力3.资料的记录资料的记录 各个各个医院医院所所自行设计自行设计的的“入院评估表入院评估表”“住院评估表住院评估表”注意：注意：记录全面、详实记录全面、详实 应用专业术语应用专业术语 注意格式注意格式小结小结 护理评估的概念？护理评估的概念？评估过程所包括的内容？评估过程所包括的内容？资料的来源？资料的来源？收集资料的方法和途径？收集资料的方法和途径？整理资料的过程？整理资料的过程？资料分类的依据？资料分类的依据？思考题：思考题：1、在临床护理中如何正确收集、整理资料？、在临床护理中如何正确收集、整理资料？2、收集资料时应如何灵活运用各种技巧？、收集资料时应如何灵活运用各种技巧？