第31章 严重创伤病人的麻醉.ppt

掌握：严重创伤病人的麻醉特点；严重创伤病人麻醉处理原则；常见严重创伤病人的麻醉处理熟悉：严重创伤病人术后并发症防治了解：严重创伤病人的病情估计与病情特点；麻醉前急救及治疗首先对病人病情严重程度进行正确与恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态术前采取相应治疗措施增强生命器官功能尽量选用病人能承受的麻醉术与麻醉药麻醉全程进行必要监测，并随时纠正生命器官活动异常积极防治术后并发症 ASA病情评估分级：分5级 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 检查项目 反 应 评 分睁眼反应 自动睁眼 4 对呼唤有反应 3 对疼痛有反应 2 无反应 1言语对答 正常 5 时有混淆 4 不确切 3 不理解 2 无反应 1运动反应 能听指挥 5 能觉出疼痛部位 4 对痛有收缩动作 3 对痛有伸展动作 2 无反应 1轻型：13-15分，意识障碍在20 min以内中型：9-12分，意识障碍20min至6h重型：3-8分，伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏 迷者不能睁眼不能说出可以理解的言语（发音或喊叫不属于可以理解的言语）病人不能按吩咐动作去作。如伤员能作出此三项之一者，即不属 于昏迷昏迷评分（GCS）换算成五级评分，GCS：14-15为5分，11-13为4分，8-10为3分，5-7分为2分，3-4分为1分呼吸频率（次/分）：20-24为4分，25-35为3分，35为2分，90mmHg为4分，70-89mmHg为3分，50-69mmHg 为2分，0-49mmHg为1分，无脉搏为0分毛细血管再充盈试验：正常（2s以内）为2分，延迟（2s以上）为1分，无反应为0分TS为14-16分者，生理变化小，存活率高达96%；1-3分者，生理变化很大，死亡率超过96%；4-13分者，生理变化明显，救治效果显著常以TS65mmHg或PaO2=50 mmHg时，需行气管插管和行机械通气治疗 良好的血压水平应表现于周围温度接近中心温度，排尿量正常，血乳酸盐含量正常。严重心律失常可致心排量降低，血压下降。治疗心律失常的首要措施是去除诱因，保证充分通气和供氧，然后根据ECG的诊断给予针对性抗心律失常药治疗 酸中毒与电解质紊乱；大量快速输血的低体温；外周血管阻力增加所致的后负荷加大；应根据情况努力去除病因 当循环容量补足后，如反映组织灌流状态的各项指标未能恢复正常，应立即给解痉药解除血管痉挛，并应用低分子右旋糖酐疏通微循环，改善血液流变状态循环容量明显欠缺，其生理无效腔将倍增呼吸浅快，由于通气/灌流比例失常，可使肺内分流增加两倍保持呼吸道畅通与充分供氧是支持呼吸的根本措施。应行SpO2及PETCO2监测由于SPO2与PaO2在60100mmHg范围内相关性很好，目前临床广泛采用SPO2监测代替SaO2监测严重创伤病人，应使PETCO2维持在30-35mmHg。PETCO2急剧降低，常表示肺泡无血流灌流多发肋骨骨折，因胸壁塌陷可出现明显的反常呼吸。胸部伤合并颅脑外伤者，因中枢抑制，可进一步削弱通气而致严重低氧血症气胸是胸部创伤常见的并存症，麻醉前必须先施行胸腔穿刺闭式引流，否则可因正压通气而加剧胸腔积气和纵隔移位，甚至猝死如遇心音弱、失血量与低血压不相符、心影增宽变大、CVP增高时，需想到有心脏压塞心包腔积血越多，心排量越少，麻醉诱导后越易出现严重低血压或心脏停搏对疑有心脏压塞者，术前应先在局麻下行心包穿刺减压，然后麻醉诱导，不用硫喷妥钠，可用氯胺酮 胸部创伤麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜应用N2O，宜常规辅用局麻或肋间神经阻滞，以维持浅全麻对并存肺挫伤者，应严格限制术中输血输液量，充分估计失血量，谨防输血输液过量招致肺水肿。并应连续监测中心静脉压、SpO2和ECG 腹腔实质性脏器损伤以肝、脾破裂居多，且以脾破裂为常见当血压开始下降、脉压变窄、脉搏增快时，提示失血量已达1000-2000ml。在出血尚未止住前，应尽量输平衡盐液，当出血止住后再输全血，以节省血液 低血容量休克前期病人，经输血、输液血压回升且趋于稳定者，可考虑用连续硬膜外阻滞，但必须慎重掌握以下要点：正确判断循环功能根据手术要求选择最低穿刺点，如T11-12或T13-L1椎间隙穿刺，头端置管置管后应平卧位，测血压、脉搏无明显变化时在注射试验量，一般给23ml；低血容量休克病人对麻药的耐量极小，极易扩散过广，有时仅试验量即可手术切皮，故应严格掌握分次、小量用药脊柱骨折脱位致脊髓损伤较常见，有的需手术解除脊髓压迫和稳定脊柱临床上除表现为皮肤肿胀、变硬、张力增加、水泡形成、皮下淤血、小血管阻塞和肢体缺血因坏死组织释出毒素吸收后出现严重全身中毒症状和肾功能不全，表现为神志恍惚，呼吸深快，躁动，恶心，少尿或尿闭，脉快，高热，心律失常等化验检查有无肌红蛋白尿、高血钾、贫血、酸中毒和氮质血症 为阻止积压综合征继续发展和促进受损肢体恢复功能，须施行手术治疗对肢体感染坏死、全身中毒严重者，需行截肢手术。因常并存肾功能不全，麻醉处理需极谨慎如果不存在休克，下肢截肢可选用硬膜外阻滞 可用静注依托咪酯或异丙酚诱导，氯胺酮复合神经安定镇痛合剂、安氟醚或异氟醚吸入维持伴高血钾者避免用琥珀胆碱合理掌握输液量，维持出入量相等，尽量不予输血，必需时应输新鲜血。对有高血钾者，可输高张葡萄糖液加胰岛素（按3-4g加1U计算）对有代谢性酸中毒者，用5%碳酸氢钠液治疗，同时可碱化尿液，防止肌红蛋白沉积堵塞肾小管要维持一定的尿量，必要时静注利尿药以保护肾功能 由于严重创伤病人数量的增加以及外科手术适应症的不断扩大，创伤病人的麻醉已成为临床麻醉工作中重要的内容麻醉医师在创伤病人的救治中的作用体现在创伤后的急救、术中呼吸和循环的管理以及术后并发症的防治等多个环节，而术中麻醉药物的选择更具有一定的特殊性，需要围绕上述几方面进行有针对性的学习 1、简述严重创伤病人的麻醉特点？2、简述挤压综合征病人的麻醉处理特点？3、简述严重创伤病人的麻醉处理原则？