深部真菌病.ppt

2024-4-281深部真菌病深部真菌病2024-4-282病因分类病因分类 流行趋势流行趋势 耐药现状耐药现状 诊断困难诊断困难 药物治疗药物治疗 易感因素易感因素 念珠菌病念珠菌病 曲霉菌病曲霉菌病 隐球菌病隐球菌病 毛霉菌病毛霉菌病 马洛菲青霉菌病马洛菲青霉菌病 组织胞浆菌病组织胞浆菌病放线菌病放线菌病 诺卡氏菌病诺卡氏菌病 肺孢菌病肺孢菌病 内内 容容2024-4-283病因分类病因分类表表1 按生长形态分五组按生长形态分五组生长特性生长特性致病性真菌致病性真菌酵母菌组酵母菌组隐球菌属（新型隐球菌）酵母样真菌组酵母样真菌组 假丝酵母菌（念珠菌）属：以白假丝酵母菌最多见，其次热带假丝酵母菌，其他少见有假热带、克柔、光滑、近平滑、葡萄牙、挪威、吉利蒙德、星状、都柏林假丝酵母菌等。3双相菌组 组织胞浆菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、孢子丝菌、着色真菌、马洛菲青霉菌等。4霉菌组 曲霉属：烟曲霉菌最多见，黄曲霉次之，尚有土曲霉、黑曲霉和小巢型曲霉等。毛霉科：毛霉、根霉和犁头霉等。5细菌样菌组放线菌属：衣氏放线菌、牛放线菌、奈氏放线菌、粘放线菌。诺卡菌属：星状诺卡菌、巴西诺卡菌和豚鼠诺卡菌。卡氏肺孢菌 2024-4-284真菌病的类型致病性真菌真菌疾病皮下组织真菌病申克孢子丝菌孢子丝菌病 裴氏着色真菌、紧密着色真菌等着色真菌病 地方性流行真菌病（原发性感染）条件致病性真菌病波氏足肿菌、足肿分枝菌等厌酷球孢子菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌巴西类球孢子菌白色念珠菌和其他念珠菌（假丝酵母菌）新型隐球菌烟曲霉菌毛霉、根霉、梨头霉菌马洛菲青霉菌足分枝菌病球孢子菌病组织胞浆菌病芽生菌病类球孢子菌病系统性念珠菌(假丝酵母菌)病隐球菌病曲霉菌病毛霉菌病马洛菲青霉菌病病因分类病因分类表表2 按致病性分类按致病性分类2024-4-285流行趋势流行趋势 （一）（一）近十余年来，侵袭性真菌感染（近十余年来，侵袭性真菌感染（IFIIFI）随着随着易感人群增多而逐年增多。易感人群增多而逐年增多。20042004年美国年美国115115家医院真菌感染是家医院真菌感染是2020世纪世纪9090年代的年代的2.42.4倍。倍。20032003年北京协和医院年北京协和医院IFIIFI发生率是发生率是2020世纪世纪9090年代的年代的3.63.6倍。倍。哈尔滨血液病肿瘤研究所哈尔滨血液病肿瘤研究所20042004年报道的血液病年报道的血液病IFIIFI发生发生率是率是2020世纪世纪9090年代的年代的4.04.0倍。倍。在中国念珠菌已成为血液感染的主要致病菌，占第四位。在中国念珠菌已成为血液感染的主要致病菌，占第四位。念珠菌败血症死亡率最高。念珠菌败血症死亡率最高。念珠菌占深部真菌感染的念珠菌占深部真菌感染的80%80%，其中白色念珠菌占，其中白色念珠菌占60%70%60%70%。2024-4-286流行趋势流行趋势 1997-2001年年33个国家个国家57309株酵母菌排序株酵母菌排序菌菌 名名株株 数数 白念珠菌白念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌新型隐球菌新型隐球菌季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌念珠菌属念珠菌属其他酵母菌其他酵母菌3883356112990262812066883652742583115867.89.85.24.62.11.20.60.54.52.0%2024-4-287流行趋势流行趋势 （二二）近十余年来，随着几种新药的应用，白色近十余年来，随着几种新药的应用，白色念珠菌比例下降（念珠菌比例下降（43-75%43-75%），非白色念珠菌比例），非白色念珠菌比例上升。上升。中国念珠菌种类的变化中国念珠菌种类的变化菌菌 种种85-92年（年（%）96-2002年（年（%）白念珠菌白念珠菌热带念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌新型隐球菌新型隐球菌80-9010-131-63-411143-7510-1514-2112-245-272-51-52024-4-288流行趋势流行趋势 （三）（三）近十余年来，曲霉菌感染增多，已成为继近十余年来，曲霉菌感染增多，已成为继念珠菌之后第二常见病原体，最多见于血液肿瘤念珠菌之后第二常见病原体，最多见于血液肿瘤化疗和造血干细胞移植患者，发生率约化疗和造血干细胞移植患者，发生率约40%，肺，肺部感染占部感染占70%90%，病死率高达，病死率高达60%90%。（四）（四）少见真菌感染增多（毛霉菌、根霉菌、青少见真菌感染增多（毛霉菌、根霉菌、青霉菌、镰刀菌、肺孢子菌等），治疗困难。霉菌、镰刀菌、肺孢子菌等），治疗困难。2024-4-289耐药现状耐药现状（一）（一）没有一种药物能复盖全部真菌没有一种药物能复盖全部真菌两性霉素两性霉素B对葡萄牙念珠菌先天耐药，对季也蒙念珠菌对葡萄牙念珠菌先天耐药，对季也蒙念珠菌耐药率高，已出现白念珠菌耐药株，对土曲霉无效。耐药率高，已出现白念珠菌耐药株，对土曲霉无效。氟康唑对克柔念珠菌先天耐药，对光滑念珠菌基本耐药，氟康唑对克柔念珠菌先天耐药，对光滑念珠菌基本耐药，对丝状真菌无效。对丝状真菌无效。伊曲康唑对克柔、光滑念珠菌耐药率高，对毛霉菌、镰伊曲康唑对克柔、光滑念珠菌耐药率高，对毛霉菌、镰刀菌、足分支菌无效。刀菌、足分支菌无效。伏立康唑对毛霉菌无效。伏立康唑对毛霉菌无效。卡伯芬净对隐球菌、毛霉菌、镰刀菌、足分支菌无效。卡伯芬净对隐球菌、毛霉菌、镰刀菌、足分支菌无效。2024-4-2810耐药现状耐药现状 各种药物的抗真菌谱比较各种药物的抗真菌谱比较真菌真菌两性霉两性霉素素B氟康唑氟康唑伊曲伊曲康唑康唑伏立伏立康唑康唑普沙普沙 拉夫拉夫 卡泊卡泊 MF AF 制霉菌素制霉菌素康唑康唑 康唑康唑 芬净芬净 脂质体脂质体白念白念热带念热带念近平滑念近平滑念克柔念克柔念光滑念光滑念 新型隐球菌新型隐球菌 荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌 卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌 烟曲霉烟曲霉 毛霉毛霉根霉根霉镰刀霉镰刀霉 2024-4-2811念珠菌对常用抗真菌药物的敏感性念珠菌对常用抗真菌药物的敏感性菌株菌株氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑两性霉素两性霉素B卡 泊 芬卡 泊 芬净净白色念珠菌白色念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌近 平 滑 念 珠近 平 滑 念 珠菌菌热带念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌季 也 蒙 念 珠季 也 蒙 念 珠菌菌葡 萄 牙 念 珠葡 萄 牙 念 珠菌菌97%S85%-90%S-DD99%S98%S5%S95%S95%S93%S50%R4%S-DD58%S69%R?99%S92%S-199%S99%S99%S-195%S95%S95%S95%S-195%S95 S95%S-1?R?RSSS-1SSSSS=敏感敏感 S-DD=增加剂量后敏感增加剂量后敏感 R=耐药耐药 S-1=体外敏感性差但体内有效体外敏感性差但体内有效耐药现状耐药现状 2024-4-2812耐药现状耐药现状（二）（二）白色念珠菌对氟康唑的耐药率逐步上升白色念珠菌对氟康唑的耐药率逐步上升（10%上下，范围上下，范围3.3%20%）2003年中国年中国5家医院氟康唑对家医院氟康唑对1032株酵母菌属真菌的抗菌活性株酵母菌属真菌的抗菌活性菌名菌名菌株数菌株数%S%SDD%R%白色念珠菌白色念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌其他念珠菌其他念珠菌新型隐球菌新型隐球菌其他酵母菌属其他酵母菌属55917313829204646354.1716.7613.372.811.944.450.396.1096.877.592.882.835.074.3100.084.01.38.12.96.930.08.6 4.02.014.54.310.335.017.1 12.02024-4-28132004年瑞金医院监测年瑞金医院监测95株酵母菌对氟康唑的药敏结果株酵母菌对氟康唑的药敏结果 菌名菌名S%SDD%R%白念珠菌白念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌热带念珠菌热带念珠菌80.054.00.0100.04.69.20.00.015.436.4100.00.0耐药现状耐药现状（二）（二）白色念珠菌对氟康唑的耐药率逐步上升白色念珠菌对氟康唑的耐药率逐步上升（10%上下，范围上下，范围3.3%20%）2024-4-2814诊断困难诊断困难 临床表现缺乏特异性，往往被基础疾病所掩盖，多数条件临床表现缺乏特异性，往往被基础疾病所掩盖，多数条件致病性真菌感染与细菌感染同时存在，不易发现。致病性真菌感染与细菌感染同时存在，不易发现。血培养阳性率低，口咽部、粪便、痰、尿等标本真菌阳性，血培养阳性率低，口咽部、粪便、痰、尿等标本真菌阳性，需结合临床区分定植与感染。需结合临床区分定植与感染。确诊有赖于组织（皮肤、肺、肝、淋巴结等）病理学检查确诊有赖于组织（皮肤、肺、肝、淋巴结等）病理学检查真菌阳性或感染部位体液（血、骨髓、分泌物、痰真菌阳性或感染部位体液（血、骨髓、分泌物、痰/纤支镜纤支镜毛刷及灌洗标本、脑脊液、胸腔积液、腹水、尿、粪便等）毛刷及灌洗标本、脑脊液、胸腔积液、腹水、尿、粪便等）涂片、培养真菌阳性。涂片、培养真菌阳性。曲霉特异性抗原（半乳甘露聚糖）检测、肺部高分辨曲霉特异性抗原（半乳甘露聚糖）检测、肺部高分辨CT及及PCR特异性核酸（特异性核酸（mRNA）检测，有助于曲霉菌病诊断。检测，有助于曲霉菌病诊断。体外真菌药敏及耐药检测对了解耐药现状、指导治疗十分体外真菌药敏及耐药检测对了解耐药现状、指导治疗十分重要。重要。2024-4-2815药物治疗药物治疗 预防治疗预防治疗：氟康唑（氟康唑（100-200mg/d对念珠菌有效）或伊曲对念珠菌有效）或伊曲康唑口服液（康唑口服液（400mg/d对曲霉菌有效）。对曲霉菌有效）。经验治疗经验治疗：由于深部真菌感染诊断困难，病死率高达由于深部真菌感染诊断困难，病死率高达30%90%，因而抗真菌早期经验治疗可大大降低病死率，因而抗真菌早期经验治疗可大大降低病死率，是一项重要的治疗举措。是一项重要的治疗举措。严重免疫功能低下伴中性粒细胞减少者，出现持续发热、广严重免疫功能低下伴中性粒细胞减少者，出现持续发热、广谱抗生素治疗谱抗生素治疗5-7天无效，或体温下降后又复升时，可考虑抗真天无效，或体温下降后又复升时，可考虑抗真菌早期经验治疗。菌早期经验治疗。目前首选氟康唑（目前首选氟康唑（200-400mg/d）：）：依据：酵母菌属占真菌依据：酵母菌属占真菌感染感染80%，60-70%为白念，为白念，10-15%为热带念，白念对氟康唑为热带念，白念对氟康唑80%-90%以上敏感，热带念以上敏感，热带念92.8%100%敏感；以后依据临床敏感；以后依据临床疗效和培养结果，酌情调整。疗效和培养结果，酌情调整。2024-4-2816药物治疗药物治疗 确诊治疗确诊治疗：氟康唑适用于敏感念珠菌及新型隐球菌感染。氟康唑适用于敏感念珠菌及新型隐球菌感染。两性霉素两性霉素B及脂质体是唯一对毛霉菌有效药物，并及脂质体是唯一对毛霉菌有效药物，并适用于严重念珠菌、新型隐球菌、烟曲霉菌及组织胞浆适用于严重念珠菌、新型隐球菌、烟曲霉菌及组织胞浆菌感染。菌感染。伊曲康唑适用于耐氟康唑白念珠菌、曲霉菌及组织伊曲康唑适用于耐氟康唑白念珠菌、曲霉菌及组织胞浆菌感染。胞浆菌感染。伏立康唑首选曲霉菌病、严重念珠菌病（包括耐氟伏立康唑首选曲霉菌病、严重念珠菌病（包括耐氟康唑、两性霉素康唑、两性霉素B菌株）及足分支菌、镰刀菌感染。菌株）及足分支菌、镰刀菌感染。卡泊芬净适用于难治及不能耐受其他药物（两性霉卡泊芬净适用于难治及不能耐受其他药物（两性霉素素B及脂质体、伊曲康唑）的曲霉菌病。及脂质体、伊曲康唑）的曲霉菌病。2024-4-2817易感因素易感因素（