手术室护理质量监测指标2-6-10.docx
手术室护理质量监测指标10.手术安全核查准确执行率【指标属性】过程指标【计量单位】百分比(%)【指标定义】统计周期内，准确执行手术安全核查例数与同期内查检手术安全核查总例数的比例。【计算方法】手术安全核查准确执行率二X100%同期准确执行手术安全核查例数统计周期内查检手术安全核查总例数【指标说明】(1)分子：统计周期内准确执行手术安全核查例数。(2)分母：统计周期内查检的手术安全核查总例数。(3)手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作(见附件)。准确执行手术安全核查是指三方严格遵照手术安全核查制度的内容和流程进行核对的过程。(4)手术安全核查的被查检人员针对的是手术室巡回护士在安全核查过程中是否规范、准确，对于手术医生、麻醉医生的不规范行为，如实记录，不纳入数据计算。【指标意义】手术安全核查，是减少手术室内医疗事故和确保患者安全的重要手段，提升了手术室医护人员的患者安全文化。其打破传统工作模式中各方仅对自己工作负责的方式，能够有效减少因个人原因而出现的失误，同时，增强手术室的安全氛围，提升医护人员的患者意识及管理者的风险防范(隐患)意识，不仅从环节上减少或去除不安全因素，而且在制度上确保手术患者的准确性，能够有效地减少患者的安全隐患，确保患者手术室内治疗和护理的安全性，降低或消除手术室内医疗护理纠纷的发生率。【指标导向】逐级升高。【指标来源】医院填报。附件：手术安全核查标准1.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识，至少使用两种独立的身份核对方式。2 .手术医师、麻醉医师、巡回护士三方在麻醉实施前根据“手术安全核查表”时间节点和核查内容，按规范流程实行手术安全核查。3 .手术医师、麻醉医师、巡回护士三方在手术开始前，根据“手术安全核查表”时间节点和核查内容，按规范流程实行手术安全核查。4 .手术医师、麻醉医师、巡回护士三方在患者离开手术室前，根据“手术安全核查表”时间节点和核查内容，按规范流程实行手术安全核查。5 .手术医师、麻醉医师、巡回护士三方在患者离开手术室前于手术安全核查表上完成签字确认。11.手术物品清点规范落实率【指标属性】过程指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】统计周期内，手术物品清点规范落实项目数与同期内查检应落实手术物品清点总项目数的比例。计算方法手术物品清点规范落实率同期手术物品清点规范落实项目数一统计周期内查检应落实手术物品清点总项目数“【指标说明】(1)分子：统计周期内查检的手术物品清点操作中，规范落实手术物品清点的项目数。(2)分母：统计周期内查检的应规范落实的手术物品清点的总项目数O(3)手术物品清点是对所用手术物品(包括手术敷料、手术器械、手术特殊物品)数量及完整性进行清点(见附件)，以防止手术物品遗留，保障手术患者安全的手段。手术室管理者应根据指南、手术物品清点相关制度和原则制定查检表，作为查检依据。(4)手术室对手术物品清点的查检对象针对的是手术室洗手护士和巡回护士，二人为共同责任人。【指标意义】手术物品清点规范落实率反映的是手术室护士在进行手术物品清点过程中的执行规范情况。手术物品清点不清将会直接对手术进展以及患者的人身安全造成影响，手术室护士必须严格落实手术物品清点制度，杜绝差错事故的发生。将手术物品清点纳入指标管理，可强化手术室护士风险意识，督促其规范落实手术物品清点制度，保障患者安全。【指标导向】逐级升高。【指标来源】医院填报。附件：手术物品清点规范1.护士于手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后正确执行手术物品清点。2 .如术中需交接班、手术切口涉及两个及以上部位或腔隙时，关闭每个部位或腔隙时增加清点次数。3 .护士执行双人逐项清点：洗手护士与巡回护士应遵循一定的规律,共同按顺序逐项清点。4 .护士执行同步唱点：洗手护士与巡回护士应同时清晰说出清点物品名称、数目及完整性。5 .护士执行逐项即刻记录：每清点一项物品，巡回护士应即刻将物品名称和数目记录于物品清点单上。6 .护士执行原位清点：第一次清点及术中追加清点的无菌物品时，洗手护士与巡回护士即刻清点，无误后方可使用。7 .巡回护士术前应检查手术间环境，无上一台手术的物品遗留。8 .器械台上物品摆放规范、整洁有序，洗手护士知晓各项物品的数目、位置及使用情况。9 .手术切口内应使用带显影标记的敷料。体腔或深部组织手术中使用有带子的敷料时，带子应暴露在切口外面。10 .清点纱布、纱条、纱垫时展开，检查完整性及显影标记。11 .手术中所使用的敷料保留其原始规格，不得切割或做其他任何改型，特殊情况记录于清点单“其他”栏。12 .切口内需要填充治疗性敷料带离手术室时，主刀医生、洗手护士、巡回护士共同确认置入敷料的名称、数目并准确记录于清点单“其他”栏。13 .手术物品数目及完整性清点有误时，护士知晓上报及处理流程。14 .手术物品清点记录项目准确、清晰，无空项。12.手术标本管理规范落实率【指标属性】过程指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】统计周期内，手术标本管理规范落实项目数与同期内查检应落实手术标本管理总项目数的比例。【计算方法】手术标本管理规范落实率同期手术标本管理规范落实项目数统计周期内查检应落实手术标本管理总项目数【指标说明】(D分子：统计周期内查检的手术标本管理操作中，规范落实手术标本管理的项目数。(2)分母：统计周期内查检的应规范落实的手术标本管理的总项目数O(3)手术标本指从患者身体可疑病变部位取出的组织、术切除的组织或与患者疾病有关的物品，并需进行病理学检测，以便明确病变性质、获得病理诊断。手术标本管理旨在防止手术标本丢失、错误送检等。此指标以同期手术标本管理规范落实项目数与统计周期内查检应落实手术标本管理总项目数的百分比进行统计。手术室管理者应根据指南、手术标本管理相关制度和原则制定查检表(见附件)，作为查检依据。(4)手术室对手术标本管理的查检对象针对的是手术室巡回护士、洗手护士，全程负责病理标本的管理：包括核对、固定、送标本柜、登记、签字确认。【指标意义】手术室标本管理过程指标的构建不仅能提升手术室护理人员对术中病理标本的管理水平，更为病人明确诊断、及时治疗和妥善预后撑起一把坚实的保护伞,有助于保障疾病诊治水平和医护患三方满意度。通过对手术室标本管理的质量评价，用评价标准指导执行过程，同时通过监测结果发现问题，进行针对性的改进，通过良性循环提高标本管理质量。【指标导向】逐级升高。【指标来源】医院填报。附件：手术标本管理规范1 .护士执行即刻核对：标本产生后洗手护士立即与主刀医生核对标本来源。2 .护士执行即刻记录：标本取出并核对无误后，巡回护士或其他病理处理者即刻记录标本的来源、名称及数量。3 .护士执行及时处理：标本产生后尽快固定或送至病理科处理。4 .手术台上暂存标本时，不得与清点物品混放。根据标本体积、数量、选择合适的容器盛装。5 .使用10%中性甲醛缓冲液固定标本，固定液的量不少于病理标本体积的35倍，并确保标本全部置于固定液之中。6 .标本送检时，应将标本放在密闭、不渗漏的容器内，与病理单一同送检。7 .标本送检人员应经过专门培训，送检时应与病理科接收人员进行核对，双方签字确认。8,应有标本登记交接记录，记录内容包括患者的姓名、病案号、手术日期、送检时间及送检标本的名称、数量、交接双方人员签字及交接时间。9.送冰冻标本时，切除后应即刻送检，不应用固定液固定。
