临床顽固性高血压的定义、流行病学特点与诊治流程.docx

临床顽固性高血压的定义、流行病学特点与诊治流程定义在透析患者中，顽固性高血压被定义为：在使用至少三种不同类别的降压药物或四种以上药物(包括利尿剂)的情况下，血压仍未达到目标水平，同时真性顽固性高血压需排除白大衣高血压(即患者在诊室内血压升高，诊室外血压正常)和药物不依从的可能性。流行病学与那些高血压得到控制的患者相比，真性顽固性高血压患者发生不良心肾结局的长期风险增高。诊断诊室外血压测量根据指南，确诊顽固性高血压的首要步骤是在诊室外测量血压，以确认血压未得到有效控制。对于透析患者，推荐使用透析间期动态血压监测(ABPM)作为标准监测方法。ABPM能够在不同生活状态下，包括睡眠期间，连续监测患者的血压，有效揭示真实的血压模式，如非勺型或反勺型血压，这些模式与透析患者的靶器官损害和心血管风险增加密切相关。确定最佳血压目标透析患者的最佳血压目标尚未明确。尽管BID试验以透析前血压为指导，但作者认为透析前血压不能替代家庭血压监测(HBPM)oHBPM被认为是确定血压目标和改善临床结果的更好方法。HDPAL试验表明，将家庭血压的收缩压降至140mmHg以下是透析患者高血压管理的合理目标。评估药物治疗依从性假性顽固性高血压的另一个重要但经常被忽视原因是对降压治疗的依从性不佳，总体患病率为37%。可能原因容量介导的高血压当透析患者使用3种及以上的降压药后，血压仍然控制不佳时,应考虑容量负荷的影响。研究表明，降压药的增加和亚临床容量扩张（例如超声心动图上呼气末下腔静脉直径增加）是导致动态血压控制不佳的两个独立因素。容量评估是一个持续过程。患者会担心积极的容量控制可能会导致残肾功能的更快丧失。研究表明，这类患者在透析开始后继续使用样利尿剂可能与较低的透析间期体重增加（IDWG）,较少的透析中低血压事件和较低的住院风险有关。另一项研究显示，透析患者口服吠塞米最大剂量（320mgd）18周并不能有效增加24小时尿量。透析液钠浓度较高的透析液钠浓度可维持透析中血液动力学的稳定，但这可能会增加患者的正钠平衡、渴感和IDWG,从而导致容量超负荷和无法控制的透析间期高血压。建议根据透析前血清钠水平和患者的反应，渐进和个体化地调整透析液钠浓度，以实现积极的获益-风险比。非容量依赖性机制1）动脉硬化：动脉硬化是导致单纯收缩期高血压、左心室肥厚等的重要因素。主动脉脉搏波速度（PWV）作为动脉硬化的直接标志,是心血管发病率和死亡率的独立预测指标。与普通人群中典型的年龄相关性动脉硬化相比，透析患者的动脉硬化进程更快，IDWG和主动脉PWV的增加显著影响其动态血压的模式和节律。2）促红细胞生成素诱导的高血压：新发高血压或原有高血压恶化是促红细胞生成素（EPO）的一个不良反应。目前，EPO的升压机制尚不明确，可能与一氧化氮、内皮素1、收缩性前列腺素类的调节受损失衡有关，或者是通过增强对儿茶酚胺和血管紧张素II的反应性介导的。治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACElS）或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）这两种药物在一般人群或早期慢性肾脏病（CKD）患者中被指南推荐作为高血压治疗的一线药物。B受体阻滞剂在透析患者中，B-受体阻滞剂，特别是阿替洛尔被推荐作为一线治疗药物。在透析患者中，阿替洛尔被推荐作为难治性高血压的首选药物治疗。长效二氢毗咤类钙通道阻滞剂（如氨氯地平和非洛地平）这类药物作为二线治疗药物，用于需要进一步降压治疗患者。其他药物盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）螺内酯作为普通患者难治性高血压的标准治疗方案。直接血管扩张剂（如肿屈嗪和米诺地尔）和中枢作用的抗高血压药物（如可乐定）也可用于透析患者，但它使用可能受到副作用限制。对于服用直接血管扩张剂或中枢性降压药的透析患者，需要更仔细地检查血容量状态。、非药物性干预如降低干体重、限钠和充分的透析，可能对控制高血压更有效。全文总结透析中心的血压记录，只能够反映患者在透析期间的血压变化。然而，对于高血压的准确诊断和长期管理，必须要关注透析中心以外的血压数据。HBPM是实现高血压准确诊断的一种可行和可靠的方法，也是指导长期强化治疗的有用工具。确诊后，高血压的管理依赖于4点：1根据患者症状，温和缓慢地减轻透析后体重；2限制饮食钠的摄入；3根据透析前血清钠水平和患者的反应，个体化透析液中钠浓度；4应每周三次充分透析，总透析时间至少12小时/周。而对容量进行了最佳管理，但家庭收缩压仍高于140mmHg,则表明持续未控制的高血压可能源于非容量依赖性机制。在此情况下，下一步是采取降压治疗以实现家庭血压的正常化。对于降压药的选择，应强调个体化治疗原则，并在临床试验的指导下探索不同降压药的安全性和有效性，特别是在透析患者群体中更应该谨慎。1使用受体阻滞剂阿替洛尔作为一线降压药物，透析后立即给药，每周三次。2如果需要进一步强化治疗，长效二氢毗咤CCBs如氨氯地平和非洛地平可作为二线治疗。3ACEIs或ARBs则作为三线药物。对于明显难治性高血压的透析患者，使用HBPM来确认高血压的诊断，评估患者对降压药的依从性，并仔细评估患者干体重。