胸痛中心肺栓塞治疗方案.docx

肺栓塞治疗方案肺栓塞是指不同性质的栓子堵塞了肺动脉系统所引起的肺循环障碍。临床上绝大多数的栓子为血栓性质的，尚有少部分栓子为非血栓性质，如:空气栓子、羊水栓子、脂肪栓子等。临床上肺栓塞可以分为以下几种类型：急性肺源性心脏病型；慢性栓塞性肺动脉高压型；猝死型；不明原因的呼吸困难型；肺梗死型。堵塞肺动脉的栓子绝大多数为血栓性质，故称为肺动脉血栓栓塞症，也简称肺栓塞，是指全身静脉系统内的血栓游离后堵塞了肺动脉而引起肺循环障碍，其中90%以上的血栓来自于下肢深静脉和盆腔静脉丛。按血栓堵塞肺动脉时间的不同又分为急性肺栓塞和慢性肺栓塞。急性肺栓塞由于血栓的大小不同，堵塞肺血管床的面积不同，轻者可以完全无症状，严重者可发生猝死，故临床表现呈多样化。反复发生深静脉血栓堵塞肺动脉，且血栓被肺动脉壁所机化者称为慢性肺栓塞。慢性肺栓塞引起肺循环阻力增加，肺动脉压力升高。静息状态下肺动脉平均压升高超过25mmg以上时又称为血栓栓塞性肺动脉高压。血栓堵塞两支以上肺叶动脉的称为大面积肺栓塞；血栓堵塞两支以下肺叶动脉或一支以上肺段动脉的称为次大面积肺检。临床急重危肺栓塞患者的血栓来源几乎均是由深静脉血栓形成后游离所致,如骼总静脉、盆腔静脉、股静脉的血栓形成。一、临床表现1 .症状80%以上的患者在短时间内突然发生呼吸困难、烦躁不安、多汗、心悸、胸痛，甚至出现晕厥，吸气时症状加重，大部分患者伴有恐惧感。肺栓塞的典型三联症表现为:呼吸困难、胸痛和略血,但这样的患者临床上少见,不到30%。2 .体征大部分患者呼吸次数在20次/分以上，口唇发纣，肺动脉瓣区听诊第二音增强或出现心音分裂，双肺野可闻及于性或湿性啰音，少部分患者为正常呼吸音。心率多在100次/分以上，可见各种心律失常，如:室上性心动过速、房性期前收缩或室性期前收缩、右束支传导阻滞等。部分患者出现下肢水肿，双下肢同一部位周径大于Icm则有临床意义。10%患者发生心脏骤停；10%-20%患者呈心源性休克；30%-40%呈急性肺心病表现；10%-15%伴有咯血，临床分型为肺梗死压。肺栓塞的人群中有2%-5%迁延为慢性血栓栓塞性肺动脉高。二、诊断要点1.突然发生的不可解释的呼吸困难、呼吸频率增加；如同时发现深静脉血栓形成的证据，可提高诊断率。3 .心电图I导联出现s波加深，HI导联出现Q波和T波倒置，vl-V4导联的T波改变和ST段异常具有早期诊断价值，特别是随着病程发展，上述心电图改变出现明显的动态演变时，更具诊断价值。4 .动脉血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差增大。5 .血浆D二聚体(Ddmer)D=聚体对急性肺栓塞有较大除诊断价值，若其含量低于500pgL,可基本除外肺栓塞。6 .肺动脉造影直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局低灌注。7 .其他检查螺旋CT、磁共振、心脏超声等。三、治疗方案及原则1 .内科治疗(1)对高度疑诊或确诊肺栓塞的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。(2)呼吸、循环支持治疗对有低氧血症的患者采用经鼻导管或面罩吸氧，也可给予机械通气。(3)抗凝治疗目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。注意是否存在抗凝禁忌证。(4)溶栓治疗、主要适用于大面积或次大面积肺栓塞病例，即出现因栓塞所致休克和(或)低血压的病例。溶栓治疗宜高度个体化，溶栓的时间窗一般为14天以内，常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(EPA)。溶栓方案可采用全身用药或针对性导管溶栓，即将溶栓导管置于栓塞的肺动脉处，将溶栓药物直接注入栓塞的肺动脉。(5)治疗并发症(如心律失常、休克、右心衰竭)。2.介入治疗如有抗凝、溶栓治疗禁忌证,可采用介入治疗。经静脉导管碎解和抽吸血栓,于下腔静脉安装滤器，防止下肢深静脉血栓再次脱落阻塞肺动脉。