应重视髂腰肌损伤的诊断与治疗.docx

应重视鹘腰肌损伤的诊断与治疗在腰及窥部活动损伤中,骼腰肌损伤较容易误诊、漏诊。骼腰肌是骰关节屈曲活动的主要肌肉，其解剖位置深、体积大，且形成特殊的骼腰肌筋膜间区。这些解剖与生理特点使其在发生损伤后引起腰靓部痛、腹股沟区或大腿前内侧痛。疼痛科医师临床诊断时对此区疼痛多考虑脊柱或髓关节源性，往往忽视骼腰肌损伤的原因。骼腰肌在何处，其功能是什么？此肌由腰大肌和骼肌组成，主要起自T12及腰椎侧面与横突和骼窝，止于股骨小转子。其功能主要为屈曲髓关节，也有外旋貌关节的作用。在什么情况下容易发生骼腰肌损伤？在窥关节屈曲时，器腰肌处于紧张收缩状态，突然伸直貌关节，即突然用力向后的蹬踏动作，例如运动员起跑、跳远、跨栏或者猛力足球射门等动作会引发骼腰肌肌纤维损伤或撕裂；在骰关节伸直位时突然屈骰,由于骼腰肌过度收缩牵拉沉重的下肢，可导致骼腰肌肌腹或肌腱末端的损伤(例如跳远落地时)。髓腰肌主要参与日常的功能性活动，例如坐立、行走、跑步、拎重物等，常会导致骼腰肌紧张、疲劳无力，出现损伤或者造成临床常见的病理症状。如何判断腰舐部疼痛是脑腰肌损伤的原因？主要有两种方法。(1)坐位抗阻屈骸试验：被试者坐位，屈敬屈膝90。角，检查者一手置于被试者膝关节上方，嘱被试者主动屈骰，并施加一定阻力，若出现腰部及腹股沟区疼痛则为该试验阳性提示髓腰肌损伤图1)；(2)托马斯试豳Thomastest):也叫股直肌收缩试验或Kendall试验,被试者在检查床上仰卧，臀部置于检查床边缘，屈曲馥关节。嘱被试者放松，检查者首先固定健侧下肢于身侧，双手扶持患侧下肢缓慢下降（伸或）至最低点。观察患者患侧大腿是否低于水平线，若高于水平线则为托马斯试验阳性，提示骼腰肌损伤后紧张短缩（图2）。注：试验时患者屈骸屈膝90。角，检查者一手置于被试者膝关节，嘱被试者主动屈骰,并施加一定阻力，若出现腰部及腹股沟区疼痛则为该试验阳性，提示骼腰肌损伤图1器腰肌损伤坐位抗阻屈骸试验注：试验时患者仰卧，臀部置于检查床边缘，屈曲貌关节，检查者扶持患侧下肢缓慢下降（伸股）至最低点。患者患侧大腿是否低于水平线，若高于水平线则为托马斯试验阳性，提示骼腰肌损伤后紧张短缩图2骼腰肌损伤托马斯试验临床上，主动直腿抬高试验和抗阻试验、腰大肌牵拉试验阳性均可作为骼腰肌损伤诊断的依据。操作流程分别如下：患者仰卧于检查床上，双下肢伸直，患者的一条腿主动从0。角缓慢抬高到70。角，另一条腿和骨盆紧贴于检查床平面，当该腿部抬高时，引起大腿内侧及腹股沟区疼痛，表示为主动直腿抬高试验阳性，如果腿部抬高至70。角无疼痛时，但对该腿抬高过程中，给予一定阻力后产生疼痛，即为抗阻试验阳性。患者俯卧于检查床上，双膝关节屈曲，检查者伸展患者髓部，维持膝关节屈曲姿势并上抬患侧膝关节，出现该侧大腿前内方和腰背部疼痛或麻木，示为腰大肌牵拉试验阳性。鉴别诊断因该病常可致腰部、毓部、大腿、腹股沟区疼痛，故易与腰椎间盘突出症、腰背肌筋膜炎、腹股沟韧带损伤、第三腰椎横突综合征等疾病混淆。其实只要留意患者以腹股沟区疼痛伴有明显局部压痛为主，有患侧下肢动作不当的受伤史，在抗阻屈骨宽时疼痛加重等较为典型的症状体征便可以考虑骼腰肌损伤。骼腰肌损伤的治疗根据我们的治疗经验可采用以下步骤：（1）骼腰肌急性损伤时，首先卧床休息，应用非笛体抗炎药、中枢性肌肉松弛药，配合中频电疗、磁疗等物理因子治疗；如疼痛剧烈或者应用药物等治疗3d后效果欠佳时，需要给予腰椎横突及腰大肌间沟阻滞，一般效果良好。（2）骼腰肌慢性损伤时,一方面采用骼腰肌及骨宽关节周围徒手运动疗法或悬吊运动疗法；另一方面行银质针软组织松解术治疗。如果存在神经病理性疼痛性质，则加用抗癫痫药物如加巴喷丁胶囊、普瑞巴林胶囊和抗焦虑药物治疗；如果患者疼痛较剧烈，优先选用神经阻滞治疗。如腰椎横突压痛明显，需行横突局部阻滞；如果腹股沟区和（或）大腿前内侧麻胀痛，尤其存在神经病理性疼痛表现，需要进行腰大肌间沟阻滞治疗。如果治疗效果维持时间短或表现为顽固性疼痛，可进行腰大肌间沟腰丛神经或腰交感神经节脉冲模式射频调控治疗。同时，也可辅助应用物理因子、中成药治疗。