心内科缩窄性心包炎疾病诊疗精要.docx

心内科缩窄性心包炎疾病诊疗精要缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，心脏舒张期充盈受限产生一系列循环障碍的临床病证。一、病因和病理缩窄性心包炎可以继发于急性心包炎，病因以结核性占首位，其次为化脓性、创伤性；此外与外科手术、自身免疫（结缔组织）疾病、结节病、心包肿瘤、特发性、放射性心包炎和心脏直视手术引起等有关。病理变化为心包增厚粘连、脏壁层融合钙化。有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维瘢痕组织外壳。心脏大小正常,偶有缩小，心肌可萎缩。心包可出现透明样变性，为非特异性改变。结核性心包炎患者可有结核性肉芽组织或干酪样病变。二、临床表现大多患者起病隐匿，判断心包缩窄的时间及临床症状出现的早晚，对预后及外科手术具有重要的指导意义。通常急性缩窄是指1年以内发生缩窄者；慢性缩窄是指1年以上发生缩窄者。1 .症状早期表现为心悸、劳力性呼吸困难，常常出现腹胀、乏力、头晕、食欲减退、咳嗽、体质量减轻和肝区疼痛等；后期出现休息时呼吸困难，甚至端坐呼吸，主要是由于胸腔积液、腹腔积液造成膈肌上抬及肺部充血所致。2 .体征肝大、腹腔积液及下肢水肿、脉压变小；慢性肝淤血患者还可出现黄疸、蜘蛛痣和肝掌等表现。心浊音界正常或稍增大。颈静脉怒张是缩窄性心包炎较重要的体征，且在吸气时怒张更为明显，只有舒张早期可见塌陷。可闻及心包叩击音，主要是由于舒张期充盈血流因心包的缩窄而突然受阻并引起心室壁振动所致。常有第二心音分裂、心率较快，可有过早搏动、房扑和房颤等心律失常。少部分患者可出现奇脉。三、辅助检查1 .实验室检查实验室检查可有轻度贫血。病史较长者因淤血性肝硬化常伴有肝功能异常，清蛋白减少，白、球蛋白比值降低。检测胸腔积液或腹腔积液为漏出液。2 .心电图多数有低电压、窦性心动过速，少数可有房颤；多个导联T波平坦或倒置;有时P波增宽或增高呈“二尖瓣型P波”或“肺型P波”，表现为左、右心房扩大，也可出现右心室肥厚。3 .X线检查心影大小正常或稍大，心影增大可能由于心包增厚或伴有心包积液；左右心缘正常弧弓消失，呈平直僵硬，心脏搏动减弱；上腔静脉明显增宽；部分患者心包有钙化，是既往有急性心包炎的特征性表现；此外可见心房增大。4 .超声心动图右心室前壁或左心室后壁振幅变小，可见心包增厚和僵硬；二维超声心动图可显示增厚的心包、室间隔在吸气时膨入左室、突出的舒张早期充盈以及肝静脉和下腔静脉扩张等。5 .CT与MRI检查CT检查对诊断心包增厚具有很高的特异性和分辨率，并能评估心包的形状及心脏大血管的形态，是很有价值的检测手段。MRI能清晰地显现缩窄性心包炎心包增厚的特征性改变，并能准确测量其厚度及波及范围；同时对心脏大血管形态及内径的异常改变亦可清楚地显示。6 .心导管检查通过左、右心导管可同时记录左、右心压力曲线。右心房平均压升高，压力曲线呈形或形；右心室压力升高，曲线呈现舒张早期下陷和舒张晚期的高原波；肺毛细血管楔嵌压也升高。四、诊断与鉴别诊断患者有腹腔积液、肝大、颈静脉怒张及Kussmaul征、静脉压显著增高等体循环淤血体征，而无显著心脏扩大或瓣膜杂音时，应考虑缩窄性心包炎。结合相关的辅助检查更易确诊。缩窄性心包炎应与限制性心肌病相鉴别。五、治疗一旦确诊，应在急性期症状消退后及早行心包剥离手术或心包切除术。缩窄性心包炎多因衰竭、腹腔积液及周围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡，如果能及早进行彻底的心包剥离手术，大部分患者可获得满意的效果。手术前应卧床休息、低盐饮食；酌情给予利尿剂；有贫血及血清蛋白降低者，应给予支持疗法，改善一般状况；有活动性结核病者，应积极进行抗结核治疗；对病程较长、心功能减退较明显者,术前或术后可给予强心剂，以免发生心力衰竭；单有心包钙化而无静脉压增高者不需特殊治疗；心肌对强心剂反应差或肝肾功能很差者，不宜手术。