心内科室性心律失常疾病诊疗精要.docx
心内科室性心律失常疾病诊疗精要一、室性期前收缩室性期前收缩是最常见的心律失常。异位冲动起源于心室。（一）病因1 .功能性功能性常见于无器质性心脏病者，其发作与情绪激动、过度疲劳、烟酒过量和喝浓茶、浓咖啡等有关。2 .器质性器质性可见于各种心脏病，如风湿性心瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、肺心病、甲状腺功能亢进性心脏病、心肌病等。3 .其他如洋地黄中毒、低血钾等。（二）临床表现因患者对室性期前收缩的耐受性不同，症状的轻重程度也不相同。常见的症状有心悸、胸部落空感、咽部发紧或干咳等，部分患者也可出现乏力、头晕。听诊时室性期前收缩后有较长间歇，期前收缩的第一心音增强，第二心音减弱。可有脉搏短纳。（三）心电图特征心电图特征如下：提前出现宽大畸形的QRS波群，时限常超过012s,其前无P波；ST段与T波方向与QRS主波方向相反（简称“T”主反向）；代偿间歇完全。若期前收缩出现在两个窦性搏动之间，无代偿间歇，称为间位性或插入性室性期前收缩；室性期前收缩可孤立或规律出现,规律出现时可呈二联律、三联律或成对；若配对间期不固定，长的两个异位搏动间距是最短的两个异位搏动间距的整倍数，且常伴有室性融合波者，为室性并行心律。（四）治疗首先应明确室性期前收缩的类型、对血流动力学的影响及与原发病的关系，根据不同临床情况决定是否进行治疗、治疗的方法及要达到的目的。1 .无器质性心脏病一般不会增加发生心脏病死亡的危险，如无明显症状,不必使用药物治疗。如症状明显，治疗应以消除症状为目的。可给予心理安慰，减轻患者的焦虑不安情绪，避免诱发因素,必要时酌情使用镇静药，或应用B受体阻滞药、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。2 .急性心肌缺血近年来临床研究发现，急性心肌梗死合并原发性心室颤动与室性期前收缩的发生无必然联系，采用经皮介入疗法早期开通梗死相关血管，使原发室颤的发生率明显下降。因此,急性心肌梗死出现室性期前收缩，目前不主张预防性应用抗心律失常药物，早期给予B受体阻滞药可能减少心室颤动的危险。3 .慢性心脏病变心肌梗死后室性期前收缩应避免应用I类抗心律失常药物，使用胺碘酮疗效较好，且致心律失常危险甚低。B受体阻滞药对期前收缩的疗效不显著，但可降低心肌梗死后猝死的发生率和总病死率，可作为首选药物。二、室性心动过速室性心动过速简称室速，是发生于希氏束分叉以下的异位心动过速。（一）病因室性心动过速多发生于器质性心脏病患者，尤其是心肌梗死时。其次可见于心肌病、严重的心肌炎、心力衰竭等。二尖瓣脱垂、心瓣膜病等也可发生。其他如代谢障碍、洋地黄中毒、电解质紊乱、长Q-T间期综合征、BrUgada综合征及低温麻醉等。部分无器质性心脏病患者发生的室速称特发性室速。（二）临床表现室速临床症状的轻重取决于：发作的频率及持续时间;基础心脏病变及心功能状态。非持续性室速（发作时间短于30s,能自行终止）的患者常无症状。持续性室速（发作时间超过30s）常伴有明显的血流动力学障碍与心肌缺血，患者可有头晕、气促、乏力及心绞痛，严重者可发生低血压、昏厥、休克。听诊心律轻度不齐，心率100250次/分钟，第一心音强度经常变化,可闻第一、第二心音分裂，有室房逆传时可见较强的颈静脉搏动波。（三）心电图特点室速的心电图特征：3个或3个以上的室性期前收缩连续出现；QRS波群宽大畸形，时限0.12s；ST-T方向与QRS波群主波方向相反；心室率100250次/分钟，R-R间期可略不规整；P波与QRS波群无关，呈房室分离，个别室房逆传会夺获心房；可见心室夺获及室性融合波。房室分离、心室夺获及室性融合波是诊断室速的重要依据。（四）治疗室速的治疗原则是有器质性心脏病或有明确诱因应首先对因治疗；无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速,如无血流动力学障碍，处理原则与室性期前收缩相同；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病都应积极处理；有器质性心脏病的非持续性室速亦应治疗。1 .终止发作（1）室速患者如无明显的血流动力学障碍，利多卡因可作为首选，首次50100mg静脉注射,继而持续静脉滴注，稳定后改用口服药物。(2)普罗帕酮静脉注射亦十分有效，但不宜用于心肌梗死和心力衰竭的患者。(3)洋地黄中毒引起的室速可应用苯妥英钠和钾盐治疗，苯妥英钠125250mg稀释后静脉推注，氯化钾稀释后静脉滴注。(4)胺碘酮5mgkg稀释后静脉注射，如无效，15min后可重复1次，继而以0.5lmgin速度静脉滴注。(5)患者有低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状时，应立即实施同步直流电复律,但洋地黄中毒者禁用。2 .预防复发(1)治疗原发病。(2)药物治疗。选用终止室速有效的药物长期口服，单一药物无效时可选用作用机制不同的药物联合应用。(3)外科手术。药物难以控制的、威胁生命的顽固性室速可考虑手术治疗。(4)电学治疗。心内膜病灶局部射频消融术、置入埋藏式自动复律器或除颤器。(五)特殊类型的室性心动过速1.加速型心室自主节律加速型心室自主节律又称缓慢型室速，其发生机制与自律性增高有关。心电图表现为连续发生310个起源于心室的QRS波群，心率常为60110次/分钟。心动过速的开始与终止呈渐进性，跟随于一个室性期前收缩之后，或当心室起搏点加速至超过窦率时发生。融合波常出现于心律失常的开始与终止，心室夺获也很常见。本型室速常发生于心脏病患者，特别是急性心肌梗死再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。患者一般无症状，不需特殊治疗。若出现血流动力学障碍，可通过提高窦性心率的方法来消除之。2.尖端扭转型室速尖端扭转型室速是多形性室速的一个特殊类型，因发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转而得名。频率200250次/分钟。尖端扭转型室速易进展为心室颤动和猝死。本型室速的病因可为先天性、电解质紊乱、抗心律失常药物、颅内病变、严重心动过缓等。应寻找和去除导致Q-T间期延长的病因和停用有关药物。首先给予静脉注射镁盐（硫酸镁2g,稀释至40mL缓慢静脉注射，继而给予8mgmin静脉滴注）。先天性长Q-T间期综合征治疗应选用B受体阻滞药。三、心室扑动与心室颤动心室扑动和心室颤动简称室扑和室颤，为最严重的致命性心律失常。常见于缺血性心脏病，此外，某些抗心律失常药物、严重缺氧、缺血、预激综合征合并快速房颤、电击均可引起。室扑多为室颤的前奏，常为患者临终前的表现，也是猝死常见的表现之一。（一）临床表现发生心室扑动和室颤时，血液循环立即停止，患者迅速意识丧失、抽搐、呼吸减慢或停顿，体检大动脉搏动消失、心音消失、血压不能测到。（二）心电图特征室扑表现为P、QRS.T波群消失，代之以波幅大而规则的“正弦”样波，频率150300次/分钟（通常在200次/分钟以上）。室颤也表现为P、ORS.T波群不能辨认，代之以形态、振幅、频率极不规则的颤动波，颤动波大称为粗颤，颤动波纤细称为细颤。（三）治疗室颤一旦诊断，应立即叩击心前区，进行心脏按压和人工呼吸。有条件者首选非同步直流电复律（电击除颤）。
