2024子宫内膜异位症疼痛的手术治疗.docx
2024子宫内膜异位症疼痛的手术治疗子宫内膜异位症(EMs)是育龄期女性的常见病、多发病，70%90%的患者有疼痛症状。内异症疼痛机制的复杂性导致疼痛症状治疗的难度增加，目前治疗的方案主要包括药物治疗和手术治疗。手术的主要目的是去除和消灭病灶,缓解和减轻疼痛,术后应联合药物治疗,对患者进行长期管理，控制疾病和症状的复发。岁末之际，妇产科在线有幸邀请到北京大学第一医院彭超教授对子宫内膜异位症疼痛的手术治疗进行分享。手术治疗内异症疼痛的指征(1)疼痛严重影响生活质量，药物治疗无效、不能耐受或存在药物治疗(2)疼痛伴不孕；(3层痛伴有其他内异症手术指征,如囊肿较大、深部浸润型内异症(D正)造成器官功能障碍等。手术入路腹腔镜手术微创，视野清晰,无论何种期别，均是内异症手术的首选入路。病变严重、粘连广泛、涉及多学科处理情况，必要时可进行开腹手术。对于DIE、严重粘连、复发手术等具有复杂盆腔情况特征的患者，机器人手术也是可行的治疗方法。手术方式手术治疗目的：(1)切除病灶；(2)恢复解剖；(3)促进生育。手术指征：(1)卵巢子宫内膜异位囊肿直径4cm;(2)合并不孕;(3)痛经药物治疗无效。手术以腹腔镜为首选，但手术后症状复发率较高，年复发率高达10%,故手术后应辅助药物治疗并长期管理。3.1 病灶切除术即保守性手术，保留患者的生育功能，手术尽量切除肉眼可见的异位病灶，剔除卵巢子宫内膜异位囊肿以及分离粘连，恢复解剖，适合于年龄较轻或需要保留生育功能的患者。3.1.1 腹膜病灶去除腹膜病变能否改善内异症相关疼痛是有争议的。与诊断性腹腔镜手术相比，腹腔镜手术(病灶切除或消融)术后6个月和12个月的整体疼痛改善，但证据级别较低。3.1.2 卵巢子宫内膜异位囊肿腹腔镜子宫内膜异位囊肿切除术在改善痛经、慢性盆腔痛和性交痛等方面的效果优于囊肿切开引流术及消融术。一个卵巢内可能有多个异位囊肿，应注意查找，防止漏诊。在彻底去除囊壁后，应寻找并破坏囊肿周围的异位结节，即破坏其原发病灶。原发异位病灶多位于与囊肿粘连的子宫觎韧带上，靠近卵巢固有韧带处也能发现紫蓝色结节或微型异位囊肿，可采用切除或电烧灼处理。3.1.3 DlE病灶DIE是内异症疼痛的主要类型，手术切除能够改善患者相关疼痛症状和生活质量，有效性持续2年以上。3.1.3.1 肠道DlE术前应做好充分准备，即无渣饮食、口服抗生素、清洁肠道等，手术方式的选择应根据肠管病灶的分布、范围、数量和浸润程度决定。(1)肠道表面病灶削除术：肠道内异症病灶较小，仅累及结直肠的浆肌层，可用剪刀或超声刀削除位于肠管表面病灶。(2)病灶碟形切除术：病灶直径3cm,浸润肠道肌层，且病灶小于所处肠道周径1/2,可以行病灶碟形切除术。(3)节段性肠道切除吻合术：适用于病灶较大，直径3cm,浸润肠壁深度达50%或以上，或多个病灶同时存在，影响了肠道的通畅性，甚至出现周期性便血。肠道内异症手术切除的并发症有肠管狭窄、肠吻合口痿、直肠阴道痿、输尿管损伤等，部分患者会出现便秘、排便困难和肠道激惹症状等，术后数月一般可恢复正常。保留神经的异位病灶完整切除术可能会减轻神经损伤带来的尿潴留和大便干结等，但需要高超的手术技巧。3.1.3.2 泌尿系DIE膀胱内异症最常累及膀胱后壁（63.57%）,以手术治疗为主,手术治疗对表浅的病灶可以汽化或者切除，能够明显改善泌尿系统症状。输尿管内异症手术治疗方法包括保守性手术（输尿管松解术）和根治性手术（病变输尿管切除后端端吻合、病变输尿管切除后输尿管膀胱植入，肾功能丧失后可考虑肾及输尿管切除对于病灶小、轻度肾积水、外生型输尿管内异症患者,可行输尿管松解术；对于有较大肿块浸润输尿管，中重度输尿管或肾盂扩张，或者在行输尿管松解术后发现输尿管僵硬、缺血、纤维化或者狭窄严重的患者，需节段性切除受累的输尿管；对于受累输尿管节段较短且近端输尿管良好的患者，则行输尿管端端吻合术；对于受累输尿管节段较长，或者病变部位接近输尿管膀胱连接处的患者，则需行输尿管膀胱再植术。此外，术前放D-J管，有利于保护肾功能、缓解症状，同时还可提高手术安全性、缩短手术时间；术后继续留置D-J管3个月，则有助于观察有无并发症的发生。3.1.3.3 直肠阴道隔DlE有疼痛症状的直肠阴道隔DIE,手术切除病灶是首选治疗方法，术后患者性交痛、痛经、肛门坠痛等症状均有效缓解。3.1.3.4 坐骨神经DlE坐骨神经DIE较少见，病灶大多数位于右侧，多数患者表现为周期性坐骨神经痛，可能伴有足下垂、腿部运动无力和坐骨皮肤感觉减退等，腹腔镜手术为首选入路。3.1.4 其他瘢痕内异症是内异症的一种特殊类型，主要表现为腹壁切口或会阴切口疤痕处痛性结节，与月经相关的周期性疼痛和包块增大，会阴部瘢痕内异症可伴有肛门坠痛、排便时肛周不适或性交痛等。手术切除是其主要治疗方法，术中尽量完整切除病灶。手术多采取开放式入路，位于腹直肌内的病灶也可经腹腔镜进行手术。3.2 子宫和/或双附件切除术子宫切除术：切除全子宫，保留卵巢，主要适合无生育要求、症状重或者复发经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。子宫及双侧附件切除术：切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶,适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发经保守性手术或药物治疗无效者。疼痛复发与病灶切除程度直接相关，为降低子宫切除术后疼痛持续存在和复发的风险，手术中应尽可能将韧带、直肠阴道隔等处的D正病灶一并切除。3.3 神经阻断术神经阻断术包括腹腔镜下子宫神经消融术（LUNA）和腹腔镜下前神经切断术（LPSN1.UNA是一种旨在破坏子宫韧带不同神经纤维的技术，对痛经和内异症相关的慢性疼痛没有益处。LPSN可缓解部分内异症患者中线疼痛，但其对技术要求较高，有邻近静脉丛出血的风险，建议仅作为难治性疼痛的补充治疗。术前准备（1）充分的术前准备及评估：术前评估包括详细的病史采集和仔细的查体，怀疑有DIE,则针对具体病灶部位进行检查。对于有生育需求的患者,行卵巢储备功能评估。(2)与患者充分地沟通，使其理解、认知和知情同意手术的风险、手术损伤，特别是泌尿系统及肠损伤的可能性。(3)对于D正患者，应做好充分的肠道准备。多学科团队合作诊疗模式内异症相关疼痛可能累及多个组织器官，合并DIE的内异症手术应由有经验的医师操作，在保证安全的情况下尽量切除病灶，对于侵犯肠道、输尿管等临近器官者，需要多学科团队合作来保证手术的疗效和安全。手术风险手术治疗内异症相关疼痛虽然效果明显，但风险不容忽视。据报道，肠道内异症腹腔镜手术术后并发症的发生率为9.3%,非肠道内异症患者的术后并发症发生率为1.5%;未侵犯肠道或输尿管的D正结节术后并发症的发生率，结节1cm、13cm、3Cm患者的发生概率分别为0.8%、4.6%和5.4%o长期管理手术治疗虽可以减轻患者疼痛，但保守性手术治疗一般无法除去全部病灶。对于术后疼痛症状或病灶复发的情况，再次手术的获益有限，选择再次手术应慎重。术后重视长期药物管理，以改善患者的生存质量,减轻和消除疼痛，降低和减少复发。
