2024僵人综合征诊疗.docx

2024僵人综合征诊疗僵人综合征（SPS）是神经内科一种罕见的中枢神经紊乱疾病，首发部位多样、症状不典型，早期诊断困难，常常因为延误治疗而导致患者发生严重残疾。为提高对该病的认识以及治疗，今天通过一例典型病例一起学习一下SPSo病例介绍男，55岁。主诉：反复左下肢僵硬1个月。现病史：患者于1个月前行走时突发左下肢僵硬，随后因步态不稳摔倒，头白页CT及弥散加权成像（DWI）检查未见明显异常，之后症状逐渐加重，反复发作左下肢僵硬伴全身痉挛，持续数分钟至十余分钟，于紧张、活动时加重，安静休息时缓解。无发热，无头痛、恶心、呕吐，无肢体麻木，无视物模糊、精神行为异常等。为求进一步诊治来本院。自发病以来，意识清楚，精神差，睡眠差，饮食正常，大小便正常。既往史无特殊。入院查体：生命体征平稳，颅神经（一）,脑膜刺激征（一）,四肢肌力V级，左下肢肌张力增高，余肢体肌张力正常，四肢腱反射对称引出，共济失调（一）,双下肢病理征（一）,左下肢痛觉稍减退。心肺听诊未见明显异常。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。辅助检查及检验:血常规、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功、甲状腺功能、癌谱、抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体、类风湿因子、胰岛素自身抗体、抗心磷脂抗体、血清补体水平、血清蛋白电泳及免疫固定电泳均未见异常，GAD抗体、副肿瘤抗体均阴性。头颈部动脉血管造影（CTA）、颈胸腰椎磁共振成像（MRI）均无特异性发现。神经电生理：四肢神经传导检查未见异常。肌电图：针极肌电图静息时可见大量CUMA发放，开始静脉推注地西泮数分钟后运动单位动作电位逐渐减少至消失，见图1。图1静脉推注地西泮后针极肌电图诊断及治疗：结合上述病史及辅助检查，诊断为SPS,因GAD抗体、副肿瘤抗体均为阴性，未予免疫治疗，仅通过小剂量氯硝西泮（2mg口服，每天2次）治疗，患者症状明显缓解。SPS临床表现及分型临床表现SPS以躯体中轴部位的肌肉进行性波动性僵硬伴阵发性痉挛为特征。受累肌肉常在白天波动，睡眠时减少或减弱。持续的肌肉收缩会导致肌肉肥大和姿势异常，如腰椎前凸和活动范围受限。肌肉力量通常被保留下来，患者未觉异常。临床表现通常始于躯干的肌肉，然后蔓延到近端、最后到肢体远端肌肉。且下肢比上肢更易受影响，近侧肢体更严重。远端肢体和面部的肌肉通常会持续到疾病晚期。痉挛最初是阵发性发作，频率、强度和持续时间上有所不同，但随着疾病的发展可以持续发作。SPS患者对刺激敏感,在生理或情绪紧张、寒冷天气、突然运动、听觉、触觉、情感和创伤的刺激（无视觉刺激），甚至是并发感染期间，都有可能会发生或恶化。整理见表1。并发症主要有：骨折和关节脱位、严重的自主神经紊乱和肌肉痉挛性疼痛、摔倒、饮食失衡、恐惧症、创伤后压力症、低氧血症性呼吸衰竭、咽部肌肉痉挛导致食管阻塞等。表1僵入综合征的3fiE1 .躯干肌肉、腹肌、腰肌僵硬，引起身体特征性"前凸"2 .近侧肢体无力导致步态异常程度肌肉僵硬3 .若累及胸部肌肉，则会呼吸困难4 .面部无表情1 .痉挛呈阵发性，通常在受到听觉或者触觉剌激后持维吩钟痉挛肌肉痉挛2 .骨折和关节脱旌沙发生，但会由于突发的痉挛愚三而电心理障碍可能会出现特有的恐惧症、焦虑障碍、抑郁症临床分型根据临床表现，僵人综合征可分为经典型和变异型，变异型包括副肿瘤性僵入综合征.伴强直和肌阵挛的进行性脑脊髓炎（PERM）以及局灶节段性、抽动性僵人综合征和僵人叠加综合征。1 .典型SPS早期常表现为躯干肌群出现僵硬感和不适,但尚未影响日常生活,此外出现焦虑、恐惧等精神症状。随着病情进展,僵硬、疼痛、僵直姿势及全身不适可逐渐出现。在应激状态下可加重症状，睡眠僵硬症状得到缓解。噪声等刺激是患者发生痉挛的诱因，由于缺乏应激性反应，表现为独特的跌倒方式，如木头样、雕像样跌倒。中期常表现为近端肢体受累受惊状态下肢体可出现严重痛性痉挛，缓解迟缓，远端亦可受累。此时患者生活质量严重下降，常伴有抑郁症状。晚期常表现为几乎所有肌群严重受累，但不出现牙关紧闭，通常简单的日常生活亦明显受限。此时患者疼痛症状显著，常需依赖止痛药物。据报道，SPS患者可出现眼球活动受限，如扫视不良、不良共辗凝视及核上性眼肌麻痹等。该类患者查体常发现肌肉触诊呈木板样，伴肌张力增高、语调增强，感觉一般不受累。2 .变异性SPS据报道,目前存在多种变异性SPSoA僵肢综合征(Stifflimbsyndrome,SLS):表现为一侧肢体肌肉僵硬或强直，但脊柱可正常，糖尿病常伴随，该型认为是局部型SPSoA婴儿僵入综合征(stiffbabysyndrome):突出症状为角弓反张,且应激时更易发作，远端肌肉受累常较成人明显。易误诊为破伤风、过度惊吓症等，需通过检测GADAb阳性得以确诊。ASPS小脑综合征：表现为眼球运动障碍与僵硬、痉挛同时并发，共济失调、构音障碍等，该类患者核磁检查正常，据报道与副肿瘤综合征无关。A类肿瘤性SPS:调查研究显示，该类型所占比例不到10%,且与GADAb、Gephyrin抗体和Ri抗体具有相关性。该类患者颈部和上肢僵硬表现更突出。对于该型仍需进一步研究。A进展性脑脊髓炎伴僵直型(progressiveencephalomyelitiswithrigidityandmyoclonus,PERM):急性起病，延髓受累症状多见，随着病情逐渐进展依次出现肢端和躯干症状。该型患者通常在僵直症状出现数周至数月内死亡，预后极差。据学者们研究该型特征性抗体为甘氨酸Cd(antiGlyR)抗体，但部分患者同时伴随GADAb阳性，伴随肿瘤病例约20%,约25%患者累及呼吸肌等需通过呼吸机辅助呼吸，死亡率高达40%o>Amphiphysin抗体阳性SPS和Gephyrin抗体阳性SPS:可能均属副肿瘤综合征表现，不同的是前者与乳腺癌相关，后者与纵隔肿瘤相关。前者上肢累及显著，后者特征性表现仍有待临床进一步探索。SPS诊断及鉴别诊断诊断标准据Baizabal-Carvallo和Jankovic于2015年公布的标准，分为主要标准和次要标准。主要标准躯干和四肢肌肉僵硬，主要累及腹脚胸腰豳膀肌并导致畸形如脊柱前凸；合并痛性肌肉痉挛，可由突然噪音、触觉刺激或情绪压力等诱发；肌电图呈主动肌与拮抗脏辍岖动单位电位(MUP)排除其他可解释肌肉僵硬的神经系簸病或认知功能障碍。次要标准免疫细胞化学、Westernbating法或放射免疫法检测血渐谄脱凝165(GAD65)或两性白(amphiphvsin)抗体呈阳性；苯二氮罩类药掰的有效注：SPS的最终诊断还需除外椎体及椎体外系疾病；尽管SPS诊断要求抗-GAD65抗体阳性，但实际上，约40%患者抗体为阴性。部分的SPS患者可能同时伴有肿瘤疾病(即类肿瘤性SPS,占所有SPS的不足10%)z尤其是GAD65抗体阳性的SPS患者,因此针对这部分患者需要筛查肿瘤性疾病的抗体(如AMPH,甘氨酸受体，GABA-A受体等)。鉴别诊断僵人综合征早期诊断较为困难，应注意与以下疾病相鉴别。表3SPS的罂别诊断为常奥色体显性或隐性遗传性神经系统疾病，好发于饕幼儿，由于被视觉、听觉、触觉刺激产生过度惊吓而出现肌张力增高、肌强直、肌肉痉西表现，多有家族史，新生J牌即可发病.值得注意的是,便人综合征并无年龄局限性，亦曾有儿童期发病的报道，鉴&诊断需依靠基因检测。破伤风有明赧物史，病情进展迅速，以全身骨骼加持续性强直和阵发1辐挛为发病特点，表现为牙关紧闭、张口国胜角弓反张、肌肉痉挛、香笑面容等，予静脉注射免疫球蛋白（IVIg）治疗有效而治疗融，详喇病史询问、不同治去可资鉴SlL(MC)表现为运动停止后横纹肌仍持续收缩，叩击肌球支应阳性，肌电图可见典型的肌强直电位，普鲁卡因酰胺治疗有效，肌电图可资鉴&L多发性硬化(MS)SabatinO和NeWSOme对1996-2016龈接受治疗的100余例偃人综合征患者的触资料进行回顾分析，发现有5例便人综合征病例被误诊为多发性硬化。多发性硬化好发于青年女性，I临床表现多样，常见症状有肢体感觉和运动障碍，共济失调等，但该病具有时间和空间多发性,MRI和脑脊液寡克隆抗体椒何鉴Isaac综合征受累肌出现痉挛、僵硬和无力等为主要表现，持g数分钟及数小时棺，该病肌电图表现与SPS明显不同，且对安定无反应。通过对安定反应性和肌电图鉴SIL此外，还应注意与帕金森病、运动神经元病、脊髓疾病等相鉴别。SPS治疗及预后SPS治疗的主要重点是缓解患者的临床症状，改善生活质量。由于该疾病比较罕见，因此治疗的临床疗效一直受限，SPS的治疗方法包括一线药物苯二氮平类药物和巴氯芬，其次是IVIG、血浆置换、免疫调节剂和利妥昔单抗。IVIG和血浆置换在难治性病例中可单独使用或联合使用。皮质激素用于单药治疗或与其他SPS药物联合使用。然而它们的疗效并不是由临床试验得出的。癌症所致的副肿瘤性僵人综合征仅四肢僵硬,这种情况仅占SPS病例总数的5%。经典的SPS患者对药物反应良好，但是大约10%的患者由于反复痉挛或突然停药造成自主神经功能障碍，最终导致突然死亡。衣4SPS对症治疗选择及常规刑笨二霞平类药物地西泮5-lmWd,口服氯硝西泮2.5-6mg/d,月艮阿首映仑2-4mt5d,口月艮劳拉西泮ngd,口月艮骨骼肌松弓也药智手L尼定6-36mgd,口月艮巴氯芬IO6Omgd,口月艮巴氯芬(ITB)50-15Ogd,第肖内3主射丹曲林2OO-4mgd,口月艮肉毒毒素A局部注射遵循个体化、小剂量起始绐药，M体药量有待进一步研究。大麻THC-CBD具体药量有待研究，口腔喷入抗痴痫药物左乙拉西坦SOO-100Omg,2次d,口月艮普瑞巴林75-15Omg,2次/d力口巴口责丁，300-90OmS.3次/d睦力口宜4-8mg.1-2次/d丙皮酸3OO-6mg,!次/d氮己烯酸500-150Omg,2次/d利妥昔单抗每两周2次，每次1g,静脉注射免疫球蛋白(IVlG)成人总剂量以0.4gkg计算，5d为1个疗程，静脉注射血浆置换可替代IVlG,经临床研究每个月1次血浆置换维持治疗效果显著。免疫疗法肾上腺皮质激素50-60mgd,口服霉酚酸酯2gd他克莫司3mgd环磷酰胺15mg/kg/d硫理口票吟l2.5mgkgd氨甲口渠岭15-20mg/d介入治疗麻醉、脊髓刺激*注：更大剂量也有报道。参考文献：1漆文静,聂湘涛,郭秀明.僵人综合征1例并文献复习J.重庆医学,2022,51(19):3418-3420.2 RimaEl-Abassi,MichaelY.SolimanxNicoleVillemarette-Pittmanzetal.SPS:UnderstandingthecomplexityJ.Neurol.2019;404:137-149.3 AhmedSIzBareeqaSBzAhmadT,etal.MolecularmechanismsresponsibleforStiff-PersonSyndromefJ.Neurol.2019;409:116624.4 MeinckH.MvRickerK.zHulserPJ.xetal.Stiffmansyndrome:neurophysiologicalfindingsineightpatientsJ.Neurol.242(1995)2-134.5苏琴琴,张媛媛.僵人综合征相关研究进展J.中西医结合心脑血管病杂志.2018;16(20)