2023卒中进展脑出血治疗新观点.docx
2023卒中进展:脑出血治疗新观点急性脑出血的强化降压治疗研究（INTERACT3）是一项多中心、阶梯式、楔形、整群随机研究，纳入了10个国家、121家医院的7000多名受试者。随机分为常规标准护理组和有目标的积极的组合性管理组（下称护理包）,护理包方案包括早期强化降压、严格的血糖控制、体温控制和快速抗凝纠正，研究结果显示，与常规治疗相比，护理包方案显著降低了急性自发性脑出血患者6个月不良功能预后的可能性（cOR0.86,95%CI0.76-0.97;p=0.015%此外，与标准护理组相比，护理包管理显著降低了患者6个月的死亡率（cOR0.77;95%CI0.63-0.95;p=0.015提高了患者的生活质量（整体健康效用均值差004,95%CI0.02-0.07;p=0.0008）和7天内出院的可能性（OR0.72,95%CI0.53-0.98;p=0.034早期血压控制是护理包的主要组成部分，在INTERAcT3中也假设了积极的血压控制可改善患者预后，为实现这一目标，从急诊科诊断时起就需要协调各部门，以确保护理包的所有组分都能集中、迅速、同时提供，但在实际实施干预过程中，这一措施的实施仍存在一定的挑战,因此，将INTERACTS研究结果转化为临床实践，需要开展与具体措施相关的活动，包括解决卫生保健人员对工作量增加（更频繁、密集的管理和监测）以及基于治疗指标的安全性担忧，此外还需找到解决资源匮乏时中药物和设备供应短缺的办法。早期微创血肿清除术研究（ENRICH）的研究结果在美国神经外科医师协会2023年年会上首次报道（完整的结果尚未公布其是一项随机、多中心、适应性临床试验，在美国37家卒中中心开展，研究首次表明，在症状出现后24小时内通过手术清除血肿可以改善功能恢复。ENRICH研究共纳入300例患者，其中深部基底节出血93例（31%）,脑叶出血207例（69%主要终点为6个月时的效用加权改良Rankin（W-mRS）评分，结果显示，微创束旁手术组W-mRS评分0.46,非手术对照组的W-mRS为0.37（差异0.084微创手术干预获益的贝叶斯后验概率为98.1%,超过了97.5%的预先设定的优效性阈值。ENRICH的成功可归因于微创内窥镜抽吸技术，该技术使外科医生能够及早（症状发作后中位17小时快速且几乎完全地清除血肿（体积30-80mL）,同时终止任何活动性出血。而既往涉及开放性开颅手术的主要试验以及微创手术,包括导管引流、延迟时间窗口内滴注溶解剂，主要是基于当血肿和患者的临床状态稳定时再进行干预这一理念。在口服Xa因子抑制剂期间出现急性颅内出血的患者中使用AndexanetAlfa与常规治疗的随机试验结果（ANNEXa-I）在2023年世界卒中大会上发表。ANNEXa-I是一项国际、多中心、随机对照研究。脑出血患者,且血肿体积0560ml,15小时内服用过FXa可纳入研究。患者按照1:1分入常规治疗组与Andexanetalfa治疗组，12小时随访头颅CToANNEXa-I开放标签研究的中期分析显示，Andexanetalfa治疗在达到有效止血的主要复合终点（定义为无急救止血治疗的情况下没有或极少的早期血肿扩大和神经功能恶化）时提前终止。最终，452例在症状出现后6小时内且15小时内服用过口服因子Xa抑制剂(即阿哌沙班、利伐沙班或依度沙班)的患者纳入研究，63.9%的Andexanet组患者和52.4%的安慰剂组患者显示出良好的止血效应(差异11.0%95%CI2.8-19.3jp=0.0080)o但安全性结果提示Andexanet组的副作用更多(10.3%vs5.6%;p=0.048),特别是缺血性卒中和心肌梗死发生风险更高。此外，此研究并未披露受试者在90天时的功能结局的数据，但作者定义了抗凝相关脑出血的治疗策略。另外几项正在进行的试验也将在几年后揭示氨甲环酸和重组因子VIIa的止血治疗在脑出血发作后的最初几个小时内是否安全有效。从本文讨论的三项试验的结果来看，单一的治疗策略并不适合脑出血患者。INTERACT3护理包可以成为所有急性脑出血患者的护理标准，并可合理选择添加一些治疗方案，来避免签署不抢救(DNR)协议和早期靶向微创手术。现在，已经到了重新规划脑卒中管理的时候了，为脑出血患者提供积极的管理，使脑出血的治疗与急性缺血性卒中患者的治疗达到同一高度。
