市级中医医院住院病案质量评分标准.docx

市级中医医院住院病案质量评分标准编号评分项目扣分标准项扣分一、病案首页10分1.1*1项未填写或错填扣0.5分，3项未填写为乙级（自然空项除外）0.5/项1.2.1门（急）诊诊断未填写11.2.2填写有缺陷0.51.3入院途径填错0.51.4入院（出院）时间与体温单不符0.5/项1.5.1出院诊断*未填写乙级1.5.2填写有缺陷或与最后诊断不相符0.5/项1.6入院诊断7k填写或填写有缺陷0.5/项1.7临床路径未填写0.51.8有损伤、中毒的外部原因，但未填或有缺陷1/项1.9有病理诊断报告，病理诊断或病理号未填写1/项1.10病理诊断填写有缺陷0.5/项1.11过敏药物空白或填写错误11.12缺三级医师签名2/级1.13.1手术、操作名称缺2/次1.13.2填写有缺陷0.5/次1.14中医类、匚打药类费用、辨证施护应填未填1/项1.15离院方式未填写或填写错误0.51.16是否有出院31天内再住院计划未填或填错0.5二、入院记录20分2.1未在24小时内完成42.2一般项目填写不全0.5/项2.3主诉不够精炼，缺症状或时间，或不能反映疾病特征性表现12.4.1现病史发病时间与主诉不符12.4.2时间混乱、颠倒12.4.3发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确，层次不清晰2/项2.4.4缺必要的伴随症状、鉴别诊断资料1/项2.4.5缺发病以来的情况0.5/项2.5.1既往史缺项22.5.2缺写疾病史、手术史、传染病史、预防接种史（小儿）、输血史、过敏史0.5/项2.6.1个人史缺项22.6.2缺写出生地或居留地、烟酒史、喂养史（小儿）0.5/项2.7.1婚育史缺项2科室:住院号:医院:住院时间:2.7.2与一般项目的婚姻不一致12.7.3婚育史无写出婚姻状况，应有而无配偶情况，缺写生育情况（小儿除外）0.5/项2.8.1月经史应有而缺（女性）22.8.2月经史记录不全0.52.9.1家族史缺项22.9.2无记录近亲属情况、类似病史、遗传病史0.5/项2.10.1体格检查生命体征填写不全0.5/项2.10.2*遗漏系统或部位主要阳性体征乙级2.10.3缺有鉴别诊断意义的阴性体征22.10.4部分缺项0.5/项2.11.1专科情况*应有而缺（必要的专科或重点检查）乙级2.11.2与体格检查不符1/处2.12.1辅助检查应有而缺22.12.2缺时间、医院名称、项目、内容0.5/项2.13.1诊断*缺主要疾病诊断（含中医辨病、辨证）乙级2.13.2遗漏诊断（含中医辨病、辨证）1/个2.13.3诊断不确切，依据不充分22.13.4诊断主次颠倒22.13.5无最后诊断（含中医辨病、辨证）22.14.1医师签名*缺本院注册医师签名乙级2.14.248小时内无主治（或以上）医师签名2三、病程记录40分3.1.1首次病程记录未在8小时内完成53.1.2无记录时间13.1.3无主诉13.1.4主诉与入院记录不符13.1.5缺病例特点、诊断依据（每一诊断无分别写出依据）、鉴别诊断或诊疗计划3/项3.1.6体格检查与入院记录不符13.1.7*缺诊断乙级3.1.8诊断与入院记录不符13.1.9中医辨证错误43.1.10中医诊断、辨证施治不准确2/项3.1.11诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容不具体2/项3.1.12中医治疗（针灸、药物、手法）等无辨证、缺记录4/项3.1.13缺主治医师以上人员签名23.2.1病程记录医嘱告病危当天始应每天记录一次，缺记录2/次3.2.2医嘱告病重当天始每两天记录一次，缺记录2/次3.2.3普通患者每三天记录一次，缺记录2/次3.2.4缺记录时间0.5/项3.2.5内容不全面0.5/项3.2.6缺医师签名2/项3.2.7病程记录上级医师首次查房记录未在48小时内完成23.2.8规定时间内无上级医师查房记录2/次3.2.9实习医师书写病程记录无上级医师审核并签名23.2.10内容重复拷贝导致信息前后不符2/次3.2.11重要检查结果无记录及分析1/次3.2.12*影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录乙级3.2.13危急值结果无记录及分析2/次3.2.14病程记录重要医嘱更改无记录、无分析2/次3.2.15新增加的诊断无记录依据、或缺补充诊断2/个3.2.16开出手术医嘱前48小时内无手术者查房记录13.2.17术前一天应有而无病程记录23.2.18术后第二天始三天内无连续书写病程记录2/次3.2.19术后三天内无手术者查房记录43.2.20开出输血（血液制品）医嘱，但无书写输血治疗病程记录，无输血后效果评价等记录2/项3.2.21*中医理法方药有严重缺陷乙级3.2.22更方无辨证、记录，辨证论治有缺陷，无辨证使用中成药2/次3.2.23标题与内容不符0.53.2.24上级医师查房缺乏指导作用，对病史、诊断、检查、治疗等无进一步分析，并提出针对性的指导意见。2/项上级医师查房中医内容不全，或缺乏指导作用2/项3.3.1抢救记录*抢救病历无抢救记录乙级3.3.2缺记录时间13.3.3无写出抢救时间、具体抢救用药、参加抢救人员姓名、职称0.5/项3.3.4缺主治医师以上人员签名23.4.1交接班记录缺记录时间13.4.2交班记录无记录主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项1/项3.4.3接班记录无记录主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划1/项3.4.4接班记录未在交班记录后24小时内完成23.4.5缺医师签名23.5.1转出（入）记录*应有而无乙级3.5.2缺记录时间13.5.3转入记录无记录主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划1/项3.5.4转出（入）记录转出记录无记录主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、交班注意事项1/项3.5.5转入记录未在转出（科）记录后24小时内完成23.5.6缺医师签名23.6.1阶段小结缺记录时间13.6.2应有而无住院满1月，1月内有转入（出）记录、交（接）班记录除外33.6.3无记录入院时情况、入院后治疗、目前诊断、下阶段诊疗计划1/项3.6.4缺医师签名23.7.1会诊记录缺记录时间13.7.2开出请急会诊医嘱后未在24小时内完成会诊记录23.7.3开出请常规会诊医嘱后未在72小时内完成会诊记录23.7.4无会诊医师姓名、职称、会诊内容、会诊意见执行情况0.5/项3.7.5缺医师签名23.8.1病例讨论记录应讨论的病例未组织讨论23.8.2缺讨论时间、地点、参加人员1/项3.8.3缺讨论结果23.8.4讨论内容不全13.8.5缺记录时间13.8.6缺医师签名23.8.7*死亡患者缺死亡讨论记录乙级3.8.8*按本院需术前讨论病种应有而无讨论记录乙级3.9.1操作记录缺记录时间13.9.2缺操作时间、操作目的、患者体位、消毒、麻醉、操作过程、是否顺利、有无不良反应、术后注意事项或有缺陷0.5/项3.9.3缺操作医师签名23.9.4*应有而无乙级3.10.1术前小结开出手术医嘱后未在24小时内完成43.10.2缺病情简介、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、拟麻醉方式、注意事项或有缺陷1/项3.10.3缺记录时间13.10.4缺医师签名23.10.5*择期手术缺术前小结乙级3.11.1手术记录术后长嘱开出后未在24小时内完成43.11.2缺术前诊断、术中诊断、拟施手术、手术者、麻醉方式、手术时间、术中情况及处理、病理检查或有缺陷1/项3.11.3缺手术经过23.11.4缺医师签名23.11.5手术者无签名23.11.6缺记录时间13.11.7*应有而缺手术记录丙级3.12.1术后首次病程记录术后长嘱开出后未在6小时内完成或应有而缺23.12.2缺手术时间、手术名称、麻醉方法、术中诊断、出血量、引流物、病理送检、术后注意事项、回病房后情况、注意处理措施或有缺陷1/项3.12.3缺手术简要过程23.12.4与手术记录不符1/项3.12.5缺医师签名23.12.6缺记录时间13.13.1麻前访视开出手术医嘱后未在24小时内完成或应有而缺23.13.2缺一般情况、简要病史、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉评级、麻醉中需注意的问题