DRG付费下主要手术及其他诊断选择的重要性.docx

随着DRG工作的不断推广,病案首页信息填写的重要性已经达到普遍共识,但仍然存在主要手术/操作和其他诊断的填写重视不够的情况，因而不少病案人员和医师朋友在工作中反映：主诊断选择正确，为什么DRG入组仍然错误而且权重也不得呢？本文从主要手术/操作和其他诊断对DRG分组和权重的重要性出发，对其填写问题进行汇总剖析。一主要手术/操作、其他诊断在DRGs中的重要性OlDRGs对病案首页的填写要求主要诊断要准确影响DRG分组主要手术和医疗操作要准确影响DRG分组其他诊断（主要并发症和伴随疾病）要准确影响DRG权重ICD狷码要准确影响DRG应用02主要手术/操作、其他诊断的重要性急性心梗塞患者分组过程其他诊断影响权重，最终影响医保支付例1在要诊断121.1心肌梗塞-DRGF60B价格2900欧元例21-主要诊断121.1心肌梗塞-其他诊断肺炎心衰-DRGF60A,价格M（X）欧元例3-主要诊断121.1心肌梗塞其他诊断肺炎心衰一操作PCl术，心脏导管-DRGF24A价格7800欧元-额外的机械通气10天，总价格18300欧元二主要手术/操作、其他诊断填写汇总01主要手术/操作填写1、主要手术/操作定义：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。2、诊断性与治疗性操作分类在ICD-9-CM-3中，按照操作的目的，可以将操作分为诊断性操作和治疗性操作：（1）诊断性操作：以明确疾病诊断为目的检查操作。（2）治疗性操作：以治疗疾病为目的非手术性操作。3、主要手术/操作选择原则1主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。4、病案首页手术/操作的填写要求（1）填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作（首页背面手术和操作的第一行默认为本次住院主要手术和操作）。（2）填报要求包括ICD-9-CM-3中有正式名称的全部手术。（3）住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首选选择与主要诊断对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。（4）对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）;依口期顺序逐一填写其他的治疗性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）优先填写；依日期顺序逐一填写其他诊断性操作。02其他诊断填写1、其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况,其他诊断包括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。由于删除了“医院感染名称"（住院病案首页项目修订说明第十项），一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断。2、其他诊断填写原则及要求（1）填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。（2）患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及愈后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；延长了住院时间；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻梗性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。判断方法：病情严重程度是否使用或考虑使用不同的检查方法增加了护理量对其进行了诊断或治疗需要密切观察导致护理计划变更（3）如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-IO编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断。（4）由于在2011版的住院病案首页项目修订说明中删除了“医院感染名称”，因此，一般把“医院感染名称”填写在其他诊断。（5）除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理及其他诊断结果）应该填写在其他诊断。（6）如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（7）按照要求将本次住院的全部诊断（包括疾病、症状、体征等）填全。总结在DRGS应用中，在明确了主诊断的重要性后，主要手术/操作、其他诊断的重要性我们也一定不能忽视，再次强调：1、主要手术/操作填写影响DRGS的分组结果；2、其他诊断的填写影响DRGS的权重。3、DRGs应用是一个环环相扣的系统工程，任何一个环节的遗漏和错误，都会或多或少影响医院绩效评估结果和医保支付。DRG中手术、操作和其他诊断如何填写？在目前最新的CHS-DRG1.1版分组器分组过程中，该病例进入某个病组除了主要诊断外、主要手术或操作外，次要诊断的填写也会影响到病例进入的DRG的细分组，影响该病例的权重，进而影响到盈余。主要手术及操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关。其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。一、手术和操作的填写1、手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中的第一行。2、既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。3、仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。4、选择主要手术或主要操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。当主要手术或主要操作不是与主要疾病相关时，在实施DRG的医疗付款中可能会被认为是不影响医疗总费用，即不给予更多的医疗付费。二、其他诊断的填写1、先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。2、其他诊断仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，这些附加病症包括：需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或检测。3、患者既往发生的病症及治疗情况,对本次住院住院诊断和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为合并症填写在其他诊断。4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-IO中Z80-Z87对应的病史应填写在其他诊断。5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室等）无需填写；如果针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理，该异常所见应作为其他诊断编码上报。6、如果出院时某其他诊断仍为“疑似”的不确定诊断，应按照确定的诊断填写。7、按照要求将本次住院的全部诊断（包括疾病、症状、体征等）填全。参考资料：1、住院病案首页数据填写质量规范2016版2、国家医保局医保结算清单填写规范（医保办20号）3、国际疾病分类第九版临床修订版手术与操作ICD-9-CM-3