智能整合康复新技术环境要求、老年认知障碍及儿童精神神经发育障碍量表目录、干预知情同意书.docx

智能整合康复新技术（CMTR）环境要求机构类别培训中心三级医院二级医院一级医院、卫生院社区卫生服务中心护理院/养老院病区模式可以有可以有为主康复区域病床（房）模式可以有可以有为主可以有活动室必须有必须有必须有必须有病房采光标准>120（lx）,明亮、清新、柔和室内面积30-50平方米，根据人数按每人2平方米设置室内温度20-25°C天花板装饰彩图可以有可以有可以有可以有颜色设置根据服务对象的个性喜好，调整房间颜色，安静温馨要求内墙面镜面装饰可以有可以有可以有可以有地面防滑地垫必须有必须有必须有必须有家具可调节高度的按摩床、凳子或椅子数张教具必须有必须有必须有必须有房间噪音房间无噪音，应排除噪音和50HZ交流电电磁干扰。薄被和枕头必须有必须有必须有必须有地面平整无障碍必须有必须有必须有必须有室内辅助把手必须有必须有必须有必须有备注可根据服务对象的喜好，提供个性化的环境布置及教具附录2（规范性附录）老年认知障碍人群常用量表目录1.简易智能精神状态检查量表（MMSE）2 .蒙特利尔认知评估量表(MOCA)3 .汉密顿抑郁量表(HAMD)4 .日常生活活动能力量表ADL量表(Barthel指数)5 .认知障碍自评表(AD8)6 .画钟测验(ClockDrawingTest,CDT)7 .匹兹堡睡眠质量指数(PSQl)附录C(规范性附录)儿童孤独症谱系异常常用量表目录1.发育类评定量表1)儿童心理行为发育预警征象筛查问卷(WSCMBD)2)年龄与发育进程问卷-第3版(ASQ-3)3)丹佛发展筛查测验(DDST)4)06岁儿童智能发育筛查测验量表(DST)5)瑞文智力测验(Rrr)6)0-6岁儿童发育行为评估量表(儿心量表-11)7)格塞尔发育诊断量表8)贝利婴幼儿发展量表(BSlD)9)格里菲斯发育评估量表中文版(GDS-C)10)韦氏智力量表11)0-3岁婴幼儿发育量表(CDCC)12)麦卡锡幼儿智能量表中国修订版(MSCA)13)皮博迪图片词汇测验(PPVT)2.运动能力类评定量表1) Peabody运动发育量表(PDMS)2) Alberta婴儿运动量表(AMS)3)儿童发育性协调障碍问卷(DCD)4)儿童运动能力成套评估测验(第11版)(MABC-H)5)儿童感觉统合及发展能力评定量表(SIPT)3视听觉发育能力类量表1)发育性眼动评估量表(DEM)2)视觉-运动发育整合测验(VMl)4.注意力缺陷多动障碍类评定量表1)儿童困难问卷(QCD)2) SNAP-IV评定量表(SNAP-IV)3) MiSS功能缺陷评定量表一父母版(WFIRS)4)连续操作测验(CPT)5)Conners评定量表6)长处和困难问卷(SDQ)5.孤独症谱系障碍筛查诊断量表1)改良婴幼儿孤独症量表(M-CHAT)2)婴幼儿孤独症筛查量表(CHAT)3)孤独症行为量表(ABC)4)儿童孤独症评定量表(CARS)5)孤独症诊断访谈量表-修订版(AD-R)6)孤独症诊断观察量表(第2版)(ADoS-2附录3(规范性附录)智灵整合康复新技术(CMTR)干预知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：身份证号：住院号：尊敬的口患者口患者法定监护人/授权委托人：智灵整合康复新技术是指对经过多学科专家多年研究，对认知障碍和自闭症、学习障碍、多动症等提供的非药物治疗及干预服务。因此，此项服务聚焦在延缓病人病情、提高患者的生命质量，帮助患者改善症状。其关注重点以改善症状为主，但难以阻止原发疾病的进展和病情的痊愈。治疗人员将尊重患方意愿，对明确要求进行智灵整合康复新技术的病人，根据其诊断及医务人员提供的治疗计划提供相应的技术服务。补充说明:医护人员已经向我详细解释了接受智灵整合康复新技术的风险及后果，我已充分知晓该技术理念，知晓接受诊疗有可能改善症状，也知晓可能伴随的风险，知晓现有医疗条件没有办法改变其最终结果，只能帮助改善过程中的状态。我自愿承诺承担因自主选择所带来的风险和不良后果。我承诺因为我要求或拒绝智灵整合康复新技术而产生的不良后果与治疗人员无关。此告知内容在接受治疗时已知晓并商定，并确认此思路决策，如果患方意愿有改变则会主动告知医务人员，在没有主动表达更改意愿并确认前，则为维持原定决策，现签署书面文书确认。患者签名签名日期年月0如患者无法签字，监护人/授权委托人/近亲签名与患者关系签名日期一年月0谈话医生签名签名日期一年月0谈话护士签名签名日期_年_月_日