根据抗菌药的特性选择最佳抗感染方案.docx

根据抗菌药的特性选择最佳抗感染方案临床上对感染患者特别对危重感染、难治性感染不能满足于选用一个有效的广谱抗菌药，而应尽可能选择较为理想的抗感染的方案，即选用针对致病菌具独特抗菌活性、在感染部位的药物浓度足够高，对患者又是安全的品种，才能获满意疗效。(1)独特的抗菌特点。通常从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。例如，万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，包括对耐甲氧西林金葡菌(MRSA),耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)和肠球菌具强大的抗菌活性，作用优于其他常用品种。国内至今未出现确实耐万古霉素的葡萄球菌(VRSA),故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRCNS所致的各种严重感染，万古霉素与去甲万古霉素列为首选药。又如，利奈嗖胺(IineZOIiCi)对包括耐万古霉素的葡萄球菌与肠球菌，以及MRSA、表皮葡萄球菌、耐青霉素肺炎球菌在内的各种革兰阳性菌均具良好抗菌作用，因此可用于相应的阳性菌感染。然而，MRSA、MRCNS等感染大多可选用万古霉素或去甲万古霉素足已奏效，多不必用利奈嘎胺。这样，目前利奈嗖胺主要用于耐万古霉素的肠球菌(VRE)与对万古霉素中介金葡菌(VISA)感染，也可用于难以忍受万古霉素或去甲万古霉素毒性的耐甲氧西林葡萄球菌与肠球菌的严重感染。针对产ESBES的革兰阴性杆菌所致的严重感染应选用碳青霉素烯类、B-内酰胺酶抑制剂复合制剂和头霉素等。必须强调的是，单纯从药物的抗菌谱有时并不能发现各品种独特的抗菌特点，而应从作用类似的药物的横向比较中予以明确。如亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类虽然抗菌谱极广，对需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌均具强大抗菌作用，单从抗菌谱而言，该组药物用于病原菌不明的感染，确实通常能奏效，但用得太多极容易造成细菌耐药性的产生。而第三、四代头抱菌素、氟喳诺酮类、B-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头抱烯类具有类似抗菌谱，常可作为选用药；某些老品种的联合用药方案如哌拉西林加庆大霉素或阿米卡星也能显示一定的疗效。深入分析可见碳青霉烯类的独特之处应定位于对细菌所产的各种钝化酶包括超广谱内酰胺酶(ESBLs)非常稳定，优于现有的其他品种，故主要用于革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染，应将这一最重要的特点用于临床，既能确保疗效，又能严格控制其适应证，在临床上保持持久的有效性，对抗菌药物的认识应力求达到这般水准。(2)在感染部位药物浓度足够高且维持一定时间。抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺、眼内等。临床医生应熟悉哪些抗菌药在感染部位可达有效水平，在选药时必须考虑。例如：克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星等在骨组织中浓度较高，超过常见致病菌的抑菌浓度；因此金葡菌骨髓炎常选用克林霉素、林可霉素治疗，绿脓杆菌骨髓炎可选用环丙沙星。氯霉素、磺胺药（SD、SMZ.TMP）、甲硝嗖、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧头泡、氟康嗖、氟胞喀嘎、伏立康嗖、异烟肿、利福平、口比嗪酰胺等容易透过血脑屏障，多数青霉素类及头抱菌素类药物、美罗培南、环丙沙星、氨曲南、万古霉素类、磷霉素、阿米卡星等也较易透过血脑屏障；故结核性脑膜炎宜选用异烟朋、利福平、叱嗪酰胺；隐球菌脑膜炎宜选用氟胞咯唳、氟康嗖等。氟喳诺酮类、红霉素、SMZ.TMP,四环素等药物在前列腺组织中的浓度较高，临床上遇前列腺感染可根据致病菌种类从中选用抗菌作用强的品种。必要时，可慎重选择抗菌药在脑室内、鞘内、厚壁脓腔内规范给药。