某医院护理质控工作手册.docx

护理质控工作手册科另U：年度:一、护理质控小组职责二、质控护士职责三、护理质控组织架构图四、护理质量控制指标五护理质控年度计划六、护理敏感指标报表七、科室护理质量检查反馈及持续改进记录单（1-3月份）八、科室第一季度护理质控工作总结九、科室第一季度护理质控小组活动记录十、医院第一季度护理质控管理会议记录十一、科室护理质量检查反馈及持续改进记录单（4-6月份）十二、科室第二季度护理质控工作总结十三、科室第二季度护理质控小组活动记录十四、医院第二季度护理质控管理会议记录十五、科室上半年护理质控工作总结十六、科室护理质量检查反馈及持续改进记录单（7-8月份）十七、科室第三季度护理质控工作总结十八、科室第三季度护理质控小组活动记录十九、医院第三季度护理质控管理会议记录二十、科室护理质量检查反馈及持续改进记录单（IO-12月份）二十一、科室第四季度护理质控工作总结二十二、科室第四季度护理质控小组活动记录二十三、医院第四季度护理质控管理会议记录二十四、科室下半年护理质控工作总结二十五、科室年度护理质控工作总结一、科室护理质控小组职责1、科室质控小组由科室主任、护士长以及质控医师、质控护士等3-6名相关人员组成；护士长是科室护理质量第一责任人。2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病护理常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订科室的质控工作制度、人员岗位职责。3、在护理部的指导下，负责本科室护理质量控制检查工作，抓好科内护理质量、护理文件书写质量。4、科室每月召开质控小组会议，分析所在科室护理质量中存在的问题，提出修订计划，以不断提高科室护理质量和水平。二、质控护士职责1、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期对科室护理质量进行监控。2、协助护士长负责全科护理人员的护理质量教育及护理安全教育。3、协助护士长负责每月对所在科室的护理敏感质量指标、危重病人护理、护理文件书写、急救物品、病房管理、健康宣教、消毒隔离、护理制度和岗位职责落实执行等情况进行检查，及时发现和指正环节质量中存在的问题，认真分析、总结，将修改意见或建议及时反馈到所在科室护士长。4、定期对科室数据进行分析，对发生的护理差错进行讨论、分析和鉴定，提出整改意见与防范措施。三、护理质控组织架构图组长:四、护理质量控制指标一、分级护理质量合格率290%（分值100分，合格分90分）二、急救管理质量合格率295%（分值100分，合格分95分）三、护理工作满意度290%（分值100分，合格分90分）四、各专科质量合格率290%（分值100分，合格分90分）五、围手术期质量合格率290%（分值100分，合格分90分）六、护理安全管理合格率290%（分值100分，合格分90分）七、病房管理质量合格率290%（分值100分，合格分90分）八、消毒隔离质量合格率290%（分值100分，合格分90分）九、护理教学质量合格率290%（分值100分，合格分90分）十、护理文书书写质量合格率290%（分值100分，合格分90分）十一、身份识别与查对合格率290%（分值100分，合格分90分）十二、健康教育合格率290%（分值100分，合格分90分）十三、输血质量合格率295%（分值100分，合格分95分）十四、优质护理服务质量合格率290%（分值100分，合格分90分）十五、药品管理质量合格率290%（分值100分，合格分90分）十六、导管护理质量合格率290%（分值100分，合格分90分）十七、各种不良事件发生率：压力性损伤、跌倒、管道滑脱发生率十八、护理敏感质量指标五、科室护理质控管理年度工作计划六、护理敏感指标报表（表1-3）科室跌倒/坠床信息报表（表1）月份跌倒/坠床例数每月住院患者床日数跌倒/坠床造成的伤害程度发生率（%。）无伤害1级轻度2级中度3级重度死亡123456789101112注：I、住院患者跌倒/坠床发生率二司期住院患者中发生跌倒/坠床例数÷统计同期内住院患者实际占用床日数XlOO0%。2、住院患者跌倒/坠床伤害率=同期住院患者中发生跌倒/坠床伤害例数÷统计同期内住院患者跌倒/坠床例数×100%3、每月进行统计。科室院内压力性损伤发生率信息报表（表2）周期院内压力性损伤例数压力性损伤分期同期患者数发生率（）1季度2季度3季度4季度注：1、住院患者院内压力性损伤发生率=同期住院患者中发生院内压力性损伤新发例数/统计同期内住院患者总数X100%2、住院患者2期及以上压力性损伤发生率=住院患者2期及以上压力性损伤新发例数/统计同期内住院患者总数×100%3、每季度和年度进行统计。科室非计划性拔管（UEX）发生率信息报表（表3）月份管道名称UEX例数当月留置日数UEX发生率（例数/留置日数。）当月置管例数UEX发生率（例数/置管例数%）1月胃管尿管气管插管深静脉置管腹腔引流管胸腔引流管其它2月胃管尿管气管插管深静脉置管腹腔引流管胸腔引流管其他3月胃管尿管气管插管深静脉置管胸腔引流管其他4月胃管尿管气管插管深静脉置管腹腔引流管胸腔引流管其他5月胃管尿管气管插管深静脉置管腹腔引流管胸腔引流管其他6月胃管尿管气管插管深静脉置管腹腔引流管胸腔引流管7月胃管尿管气管插管深静脉置管腹腔引流管其它8月胃管尿管气管插管深静脉置管引流管其它9月胃管尿管气管插管深静脉置管引流管其他K）月胃管尿管气管插管深静脉置管引流管其它11月胃管尿管气管插管深静脉置管引流管其他12月胃管尿管气管插管深静脉置管引流管其他E：1、UEX发生率=同期lOOO%o该导管UEX例数/统计同期内该导管殍I置总日数X2、UEX发生率=同期该导管UEX例数/统计同期内该导管置管总例数X100%3、每月进行统计。七、科室13月份护理质量检查反馈及持续改进记录单科室1月份护理质量检查反馈及持续改进记录单科室：检查年月：检查人员：序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率1护理安全质量检查标准（每月必查）2分级护理质量检查标准（每月必查）3急救管理质量检查标准（每月必查）4护理工作满意度（每月必查）5围手术期护理质量检查标准（每月必查）6各专科质量：（每月必查）存在问题原因分析：整改措施整改效果评价科室2月份护理质量检查反馈及持续改进记录单科室：检查年月：检查人员：序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率1护理安全质量检查标准（每月必查）2分级护理质量检查标准（每月必查）3急救管理质量检查标准（每月必查）4护理工作满意度（每月必查）5围手术期护理质量检查标准（每月必查）6各专科质量：（每月必查）存在问题：原因分析：整改措施：整改效果评价科室3月份护理质量检查反馈及持续改进记录单科室：检查年月：检查人员：序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率1护理安全质量检查标准（每月必查）2分级护理质量检查标准（每月必查）3急救管理质量检查标准（每月必查）4护理工作满意度（每月必查）5围手术期护理质量检查标准（每月必查）6各专科质量：（每月必查）7存在问题：原因分析：整改措施：整改效果评价八、科室第一季度护理质控工作总结科室：检查年月：检查人员:一、护理质控汇总：序号检查项目检查次数合格例数平均分合格率1分级护理质量检查标准（每月必查）2急救管理质量检查标准（每月必查）3护理工作满意度（每月必查）4