多发性创伤的护理常规.docx

多发性创伤的护理常规【概念】多发伤是指同一致伤因素作用下，人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的创伤，而这些创伤即使单独存在，也属于可能威胁患者生命的严重创伤。【护理措施】一、评估（一）初级评估1.气道及颈椎保护（1）气道评估：对于神志清醒，伴有颌面部及颈部损伤的患者，应特别重视评估其气道有无不畅或阻塞。口腔内有无舌阻塞、呕吐物、血液、食物或脱落牙齿、口腔软组织水肿等。（2）保护颈椎：很多创伤机制都有可能让伤者存在脊髓损伤的危险，亦可在事故发生后，转运或现场处置处理过程中，受到二次伤害。评估时让患者保持仰卧位，移除其头部物品，如帽子、头盔等，保持身体轴向稳定，并固定颈椎位置，严禁患者自行活动。置颈托（没有使用者）或检查已置颈托是否合适。2,呼吸一旦气道是安全的，即开始评估患者的呼吸。暴露患者胸部，观察有无自主呼吸、胸廓起伏，查看气管是否移位、胸廓塌陷、颈静脉怒张、反常呼吸等。3 .循环通过触摸大动脉波动判定脉搏强度（正常、微弱、强烈）和频率（正常、慢、快）测量血压、观察是否有明显的外出血、皮肤颜色和温度、毛细血管再充盈情况判断患者的循环状态。4 .神经系统主要评价伤者的意识水平、瞳孔大小和对光反应、有无偏瘫或截瘫等。5 .暴露与环境控制将伤者完全暴露以便无遗漏的全面检查伤情，特别是枪伤、腹部及骨盆的创伤可以引起严重的失血性休克，同时一些开放性的骨折也有可能因为暴露不充分而被忽视。暴露检查时应注意：小心安全地为患者脱掉衣服和鞋袜，但切记所有衣物将可能作为司法证据，需要妥善保存。如果患者在受伤时曾暴露于污染或有害的环境中，需要对患者进行必要的清洁处理。暴露过程中要注意为患者保温，避免过低体温引发心律失常、凝血障碍、昏迷和心输出量降低等。（一）进一步评估1 .头面部评估观察及触摸头面部、口、鼻、耳否有裂伤、撕裂伤、挫伤、穿刺伤，是否有出血、膨隆或血肿、淤青、疼痛或肌紧张、骨擦音，是否有外来物或穿刺异物，观察是否有鼻部溢液或出血，触诊鼻中隔位置，观察瞳孔大小、形状、活动、对光反应，判断视力及听力。2 .颈部评估观察及触诊颈部，查看气管是否居中，颈部是否有肿胀、皮下气肿、压痛及出血。3 .胸部评估观察胸廓呼吸运动是否对称，胸部是否有外伤、出血、压痛，胸部挤压实验是否阳性，是否存在捻发音及皮下气肿，是否有外来物或穿刺异物，同时听诊两侧呼吸音是否对称存在、消失、降低或异常，听诊心音。4腹部评估观察腹部整体形状、轮廓、是否有外伤、出血、异物。5 .骨盆肌外生殖器评估观察及触诊骨盆及外部生殖器，查看是否有外伤、出血、失禁、异物。6 .四肢评估观察及触诊四肢及各关节形状、轮廓并与对侧进行比较，查看是否肿胀、畸形、压痛、出血、异物等。7 .检查后背部查看双侧季肋区及臀部、大腿后部是否有裂伤、撕裂伤、水肿等，触诊脊椎、后背是否有记性、肿胀、压痛。(三)多发伤伤情的再评估1 .腹膜后脏器的损伤如十二指肠破裂、胰腺损伤等。2 .注意隐匿性大出血如胸部挤压伤后迟发性血气胸，迟发最长可达数天甚至几十天，出血量大，平均可引流出血液1000-1500mlo骨盆骨折及闭合性腹部损伤也可引起腹膜后隐形大出血，有时甚至可达300OmI以上，而腹腔穿刺多为阴性，故不易早期发现。3 .软组织损伤合并邻近脏器破裂如局部伤口有粪便渗出、局部蜂窝织炎、全身败血症警惕腰背部软组织损伤并发腹膜后结肠破裂，应反复持续再评估。(四)重点评估内容在初级评估及进一步评估中，需要重点关注是否存在危及生命的情况：严重颅脑损伤。张力性气胸与大量血胸。连枷胸与反常呼吸。外伤性主动脉破裂。腹部内脏器破裂出血。血流动力学不稳定性骨盆骨折及股骨骨折。二、病情观察1.伤情复杂、伤势严重，多表现为生理功能急剧紊乱，脉细弱、血压下降、氧合障碍。2 .有效循环量大减(含血液及第三间隙液)，低容量性休克发生率高。3 .根据不同部位、脏器和损伤程度，早期临床表现各异：(1)开放伤可自伤口流出不同性质和数量的液体。(2)颅脑伤表现有不同程度的神志改变和瞳孔变化。(3)胸部伤多表现呼吸功能障碍、循环功能紊乱、低氧血症和低血压。(4)腹部伤早期表现为腹内出血、腹部刺激征或低血压。(5)脊柱、脊髓伤可出现肢体运动障碍或感觉丧失。(6)长骨干骨折可表现肢体变形或活动障碍。三、紧急护理1保持呼吸道通畅，通气和充分给氧。2迅速用16-18G留置针建立两条及以上静脉通路，常选用肘前静脉（如肘正中静脉或贵要静脉）、颈外静脉，注意不要在受伤肢体的远端选择静脉通路，以避免补充的液体进入损伤区内。3监测心泵功能，监测心电和血压等。如发现心博骤停者，应立即心肺复苏。多发伤患者除低血容量休克外，亦要考虑到心源性休克，特别是伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心机挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓导致心脏衰竭。4控制出血，对于体表的活动性出血，给予敷料加压包扎止血，明确腹腔、胸腔内存在活动性出血，应尽快手术止血。5对已经低体温或高风险患者采取被动复温及主动复温相结合的综合性复温方法，帮助患者恢复到正常体温6急诊手术治疗，严重多发伤手术处理是创伤治疗中的决定性措施，而且手术控制出血是最有效的复苏措施。危重患者应抢在身后的黄金时间（伤后1小时）内尽早手术治疗