临床坐骨神经位置、梨状肌综合征解剖、变异分型、临床表现、诊断、特殊查体及治疗措施.docx

临床坐骨神经位置、梨状肌综合征解剖、变异分型、临床表现、诊断、特殊查体及治疗措施坐骨神经是人体最粗大的神经，负责下肢的感觉和运动。坐骨神经在出梨状孔的时候被梨状肌卡住，神经电信号过不去，就会出现疼痛、痛腿的症状。梨状肌综合征示意图Sciaticnerve坐竹神经梨状肌PIRIFORMIS MUSCLESP：舐神经丛；S：坐骨神经；STL：能结节韧带；P：梨状肌;SG：上孑子肌；01：闭孔内肌；IG：下孑子肌；SN:坐骨神经；P:梨状肌；GM:臀中肌；GMax:臀大肌；01：闭孔内肌；QF：股方肌；GT:大粗隆;STL：舐结节韧带。图源：DOI：10.1002pmrj.l2189梨状肌起自能骨前外侧面，止于股骨大粗隆，属于下肢外旋肌群之一，坐骨神经起自腰部神经丛，经坐骨神经通道穿至臀部，位于臀大肌和梨状肌的前面，上行肌、闭孔内肌、下孑子肌和股方肌的后面。变异分型坐骨神经在臀部与梨状肌关系密切，二者间关系常有变异。1、坐骨神经变异：Pa、未分裂的坐骨神经走行梨状肌下方（正常）；b、分裂的坐骨神经穿过梨状肌及下方；c、分裂的坐骨神经穿过梨状肌上下；d、未分裂的坐骨神经穿过梨状肌；e、分裂的坐骨神经穿过梨状肌及上方；f、未分裂的坐骨神经走行梨状肌上方。解剖示意图如下：A、梨状肌正常，53.6%；B、梨状肌与上抒肌和闭孔内肌融合,29.5%；C、梨状肌与闭内肌和臀中肌融合，13.4%；D、梨状肌与臀中肌融合，3.6%。图源:DOI：10.1002pmrj.l2189.临床表现主要症状为臀中部相当于梨状肌投影部位的疼痛，并向股外侧、股后侧、小腿外侧放射。大部分病人有间歇性跛行和下肢痛，蹲位休息片刻可缓解，极少有腰痛症状；亦可有臀部、股部等肌肉萎缩表现。诊断有臀腿酸胀、疼痛、麻木的症状；梨状肌投影区可触及索条状或块状物；直腿抬高试验可呈阳性，但直腿抬高60°以上疼痛减轻；X线、CT检查或MRI检查排除结核、肿瘤、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等。特殊查体1、梨状肌紧张试验患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。2、直腿抬高试验患肢在直腿抬高60°以前疼痛显著阳性，但抬高超过60°,损伤的梨状肌不再被拉长，疼痛反而减轻。3、FAIRtest患者取侧卧位，面向检查者。检查者用一只手抓住脚踝，另一只手按压臀部，使患肢弯曲、内收和内旋，产生臀部疼痛及放射痛为阳性。4、SeatedPiriformisstretchtest病人坐在检查台边缘。酸关节屈曲而膝关节伸直。当触诊坐骨大切迹，检查者内旋内收患肢以引发症状。5、Activepiriformistest患者取侧卧位，将脚后跟蹬向桌面，并主动外展外旋对抗阻力。检查者将一只手放在梨状肌水平，另一手放置在患膝。治疗1、药物包括非留体抗炎药、肌松剂和神经系统药物如普瑞巴林以及物理治疗仍然是梨状肌综合征治疗的核心。梨状肌触诊时压痛的紧缩带可以通过多种方式治疗，包括：针灸、手法按摩。辅助治疗方法包括热敷和肌肉刺激。物理治疗的首要目标是恢复肌肉的适当长度，松解可能存在的肌筋膜痛点，这样可能可以减少对坐骨神经的压迫。2、注射治疗对梨状肌综合征患者行梨状肌注射既可以用于诊断也可以用于治疗。这些注射可以采用直接注射或在肌电图、透视、超声、MRI或CT的引导下进行。将超声探头横向，与股骨长轴垂直，针由外侧向内侧插入。超声引导下置入针头（箭头），尖端位于靠近坐骨神经的神经周围脂肪平面，首先注射少量的生理盐水，以确定其在神经周围空间内的位置（*）,注射后超声显示沿坐骨神经注射的周围水分离。3、手术治疗手术治疗通常包括梨状肌肌腱切断术和坐骨神经减压术。切记，手术前排除其他可能的诊断。在网状肌解剖位置周围的多个区域施加固定的点压力，直到找到keypoint,患者俯卧，沿着舐骨和股骨大转子之间的梨骨肌方向，画一34cm的切口。钝性分离臀大肌直至内筋膜。坐骨神经周围的脂肪垫位于梨状肌的远端，一旦确定脂肪垫,就使用肌电图确认坐骨神经，使用手提牵开器来提升梨状肌。切断梨状肌，钝器解剖器来确认坐骨神经已经完全减压。