足副舟骨综合征病理、诊断、保守治疗及手术治疗.docx

足副舟骨综合征病理、诊断、保守治疗及手术治疗副舟骨是足部最常见的副骨之一，其起源于足舟骨的继发骨化中心，被认为是一种常染色体显性遗传导致的畸形，女性患者多见，常为双侧。多数足副舟骨患者无明显症状，仅在X线检查时可见副舟骨形成。少数患者在扭伤或其他创伤后出现中足内侧疼痛和步态异常等症状。解剖与病理胫后肌是足部主要的内翻和内收肌，胫后肌2/3止于舟骨结节上，对足部纵弓的维持有重要意义。当存在副舟骨时，胫后肌腱的方向和止点发生改变，破坏了足弓正常的生物力学功能，易引起平足的发生，不过副舟骨痛和平足的关系尚不明确，手术治疗时是否同时处理平足仍有争议。另外，突出的副舟骨在长期行走与鞋摩擦的作用下易导致腱鞘炎，加重疼痛等症状。分型Dwight早在1907年就提出了副舟骨的分型，后来研究者根据副舟骨的大小、形状及其与胫后肌腱和舟骨的关系将其分为三型。I型约占30%,不与舟骨相连，跟随胫后肌腱运动而滑动，可能是胫后肌腱的籽骨，直径为2-3mm,极少出现症状。II型大小约812mm,呈三角形或心形，与舟骨通过纤维软骨相连，常有疼痛不适等症状，也称二分舟骨，需要与舟骨结节骨折相鉴别。11型副舟骨又可根据副舟骨与舟骨结节的角度分为a和b两种类型，IIa型联合面较为水平，易受撕脱性应力作用。IIb型联合面较为垂直，易受剪切力作用而发生损伤，Hb型也是需要手术治疗的风险因素。Hl型副舟骨与舟骨融合，相对稳定，也较少出现疼痛等不适。诊断患者多因中足内侧疼痛前来就诊，幼年时可因穿鞋挤压出现疼痛，成年时多因足部创伤引发，老年患者的不适可能与胫后肌腱失能有关。体格检查时以中足内侧隆起、触痛为主，可伴有相关部位肿胀以及步态异常。辅助检查方面，X线是首选的检查，常规足正侧位和斜位片已可提供充足的诊断证据，有条件时可拍负重位片以及后足Saltzman位片，方便评估平足情况和后足力线。TypeIType11AType11BTypeI11MRI可有助于鉴别舟骨结节骨折和副舟骨，副舟骨痛时常有骨髓水肿，还可评估胫后肌犍情况。CT检查可用于鉴别X线显示不清的骨折，提高了诊断的敏感度，超声检查也有报道但对操作者要求较高。保守治疗无症状的患者可不予处理。有症状的患者常规可先进行6个月保守治疗，即对症治疗。1、穿鞋摩擦引起疼痛者可改用宽松舒适的鞋子。3、还可使用消炎镇痛药物以减轻炎症反应。4、疼痛严重者还可用石膏固定减少胫后肌腱的持续性重复受力。5、主动锻炼方面，可通过足趾抓毛巾改善症状。手术治疗常用的手术方式包括Kinder手术（改良）、单纯切除术（改良）、经皮钻孔和内固定融合术。1、Kinder手术及改良术式手术要点是切除副舟骨，修整舟骨避免仍有突起，将胫后肌腱位于副舟骨的止点剥离。经典术式是先从舟骨背侧钻孔，再将胫后肌腱远端从足底穿入该孔，折叠缝合于胫后肌犍近端或周围骨膜组织上。该术式优点在于恢复了胫后肌腱方向，有利于足弓的恢复，因此尤适用于合并平足的患者，但此法创伤较大，而且钻孔后舟骨易骨折。现常用改良方法，即用带线锚钉将胫后肌腱止点固定在舟骨跖侧。2、单纯切除单纯切除手术仅要求切除副舟骨以及疼痛性滑囊，清理胫后肌腱止点，不要求恢复胫后肌腱的力线，适用于足弓正常的患者。改良术式是将胫后肌腱向内下缝合固定于舟骨跖侧骨膜，以加强跟舟足底韧带。3、经皮钻孔经皮钻孔术使用LO克氏针穿过副舟骨向舟骨钻57个孔，可预先钻入一枚克氏针进行内固定维持副舟骨的稳定。此法通过骨髓细胞产生细胞因子诱导副舟骨与舟骨的愈合，类似于微骨折手术。尤其适用于胸趾近节趾骨未完全发育成熟的患者，优点是经济、微创、操作简单无并发症，但因为不愈合率高，需妥善选择适应证。4、内固定融合该术式相当于带骨肌腱重建术，即切除副舟骨与舟骨之间的纤维软骨组织，再用螺钉将二者融合，可保持胫后肌腱的连续性，适用于副舟骨骨块大骨质好的患者。优点在于保持了胫后肌腱的完整性，骨性愈合也更快；缺陷在于副舟骨骨性突起未得到修整，存在疼痛复发的可能。要点总结详细的病史采集、体格检查加影像学检查可明确诊断副舟骨综合征，分型可指导治疗方式的选择，保守治疗无效的患者可选择手术治疗。合并平足的患者宜选用（改良）Kinder手术，无平足且副舟骨较小可选（改良）单纯切除，无平足但副舟骨较大可选择经皮钻孔（胸趾近节趾骨未成熟时）或融合内固定。