糖尿病患者尿蛋白增高药物选择及要点.docx
糖尿病患者尿蛋白增高药物选择及要点糖尿病肾病（DN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，在糖尿病人群中的发病率约为20%40%,接受透析治疗的尿毒症患者大约30%是由糖尿病引起的。糖尿病肾病早期表现为尿微量白蛋白增高（24小时尿蛋白定量在30300毫克/24小时或白蛋白/肌醉比值30mgg）,当检查发现这种情况时，患者往往都比较紧张，担心将来会进展为尿毒症，如何降低尿蛋白是广大糖尿病肾病患者非常十分关心的话题。高度重视尿蛋白原因尿蛋白增高是肾脏受损的标志，还是导致肾损害的独立危险因素。大量蛋白尿会引起肾脏炎症或纤维化反应，导致肾小球硬化及肾小管损伤，不仅如此，蛋白尿增高还会增加患者心脑血管疾病的发生及死亡风险。降低尿蛋白，对于保护患者肾脏与心脏，改善病人远期预后，具有重要意义。尿蛋白增高征象尿蛋白增多主要表现为尿液中有大量细小泡沫且经久不散，这是由于蛋白漏出到尿液中增加了尿液的张力所致。尿液中的泡沫越多，说明蛋白漏出的越多。泡沫尿也可见于其他情况（如尿糖增多、尿路感染、排尿过急等等），因此，需要注意鉴别。在糖尿病肾病的早期阶段，除尿中有少量蛋白出现之外，患者往往没有任何自觉症状，因此，定期筛查尿蛋白对于早期发现糖尿病肾病至关重要。药物选择糖尿病肾病患者用于降蛋白尿的药物常用的主要有以下几种：1）普利/沙坦类药物（ACEI/ARB这类药物主要通过降低三高（肾小球内高灌注、高压力、高滤过）来减少蛋白滤过、降低尿蛋白的，其疗效与用药剂量有关，剂量越大,尿蛋白降幅越大，故应在患者可耐受的情况下应用最大剂量（通常是常规降压剂量的2-4倍），以充分发挥其降尿蛋白的效果。对糖尿病伴高血压及蛋白尿的患者应首选ACEI/ARB治疗，不仅可以有效控制血压，还可降低蛋白尿，减少心血管事件的发生。注意事项：用药期间要注意监测患者血肌酥及血钾，如血肌酥升高幅度大于30%或血钾持续升高，则要考虑减量或停药；如果患者服用ACEI后出现干咳，可改用ARB；ACEI/ARB禁用于伴有双侧肾动脉狭窄的患者。2） SGLT-2抑制剂作为口服降糖药物的新宠，SGLT-2抑制剂除了具有降糖、减重、辅助降压作用之外，还有降低尿蛋白及心肾保护作用，可以显著降低尿蛋白，与GLP-I受体激动剂联用，降低尿蛋白结果更佳。目前临床常用的SGLT-2抑制剂有达格列净、卡格列净、艾托格列净、恩格列净等等。注意事项：SGLT2抑制剂有可能增加尿路及生殖道感染风险，故用药期间患者应多喝喝水，女性患者注意保持外阴清洁。3） GLP-I受体激动剂GLP-I受体激动剂不仅具有确切的心血管保护作用，而且还可以减少尿蛋白、延缓肾脏疾病进展。对于2型糖尿病伴慢性肾脏病的患者，首选SGLT-2抑制剂，而当患者有SGLT-2抑制剂的禁忌症或对其不耐受时，则可选择同样具有肾脏保护作用的GLP-I受体激动剂。注意事项：胃肠道反应比较明显，应从小剂量起始，逐渐加量，以减轻胃肠道反应；终末期肾脏病（ESRD）患者不推荐使用；合并甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病2型及急性胰腺炎病史的患者禁用。4）第三代醛固酮受体拮抗剂（MRA）与第一代MRA（螺内酯）和第二代MRA（依普利酮）相比，最新一代的高选择性醛固酮受体拮抗剂（MRA）,非奈利酮对肾脏具有更强的抗炎和抗纤维化作用，除可以降低尿蛋白、保护肾功能，还可显著降低心血管疾病发生风险。非奈利酮能显著降低主要肾脏复合终点（发生肾功能衰竭、eGFR持续降低40%、因肾脏病死亡）风险18%,显著降低心血管复合事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中或心力衰竭）风险14%o注意事项：肾小球滤过率低于25mL/min以及血钾5.0mmol/L的患者禁用。
