病例分析报告书完整公式.docx

完整版病历分析答题公式一快速写出诊断(增加辅助检查+鉴诊+治疗)(1慢性阻塞性肺疾病老年人+咳、痰、喘二慢性支气管炎桶状胸+过清音二肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能二COPD分期：急性加重期稳定期慢性呼吸系统病史+右心衰体征二肺心病补：肺功能分级：FEV1FVC70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。治：控制性氧疗，维持氧合水平60%,或血氧饱和度90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。2肺炎青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰二大叶性肺炎婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征鼻翼扇动+三凹征二支气管肺炎发组+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快二左心衰肝大+双下肢水肿二右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼二支原体肺炎鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。治：抗感染，对症治疗。3支气管哮喘青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音二支气管哮喘鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治减少接触不安全因素、评估及检测哮喘、随访。肺癌()中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽or痰中带血+毛刺边缘不整齐二肺癌鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大结节病、淋巴瘤、胸腔积液胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎。查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B超治：手术。配合化、放疗。5呼吸衰竭)模拟诊断：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，Il型呼衰；高血压病2级，极高危。呼衰为功能性诊断。标准：Pa02<60mmHg或伴PaCO2>50mmHg0急/慢性失/代偿性J老年患者+慢性呼吸系统病史+紫组+血气二呼吸衰竭Pa02<60mmHgI型呼衰单纯缺氧Pa02<60mmHg+PaC02>50mmHgIl型呼衰缺氧伴二氧化碳潴留J慢性呼吸系统病史+意识障碍二肺性脑病治：纠正缺氧吸氧浓度25%-35%,11型持续低浓度<35%,I型可高于35%，机械通气、改善通气支扩、祛痰、呼吸兴奋、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。查：中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。治：呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。6结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核1 .低热、盗汗、乏力、体重下降二结核中毒病症咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒病症+抗生素治疗不好转二肺结核查：血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查结核抗体。治：正规抗结核治疗，坚持早期、联用、全程、适量、规律使用敏感药物。对症支持。必要时手术。2 .胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清二胸腔积液体征结核中毒病症+胸腔积液体征二胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大查：胸部B超胸水定位，胸水常规、生化、细菌及病理学检查。胸腔积液+心包积液+腹腔积液二多浆膜腔积液3 .肺结核病史+心包炎体征心包摩擦音、心包积液二结核性心包炎可能性大颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝二心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎查：心包穿刺、超声心动。4 .陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏二泌尿系结核膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛5 .肠结核查：X线钢剂灌肠造影，腹部B超及CT,结肠镜。治：胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、标准抗结核治疗。7胸部闭合性损伤肋骨骨折、血胸和气胸）1胸外伤+骨擦音二肋骨骨折鉴别：胸壁挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。治：止痛、胸壁固定。2 .胸外伤+广泛皮下气肿or握雪感+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体二张力性气胸一般气胸治：观察。胸穿抽气。胸腔闭式引流。抗生素、止痛、祛痰。张力性气胸治：纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。紧急救治，排气减压。胸腔闭式引流。开胸探查。余同。3 .胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影二胸腔积液（血胸）治：防休克，积极止血。胸腔引流去除胸腔内积血。防止感染，处理并发症。防止血胸机化致呼吸功能障碍。8高血压病按患者的心血管不安全绝对水平分层正常140/90SBP140759或DBP90-991级低于160/100SBP160779或DBPIOoT092级低于180/110SBP2180或DBP21103级不安全程度分层低危：1级。改善生活方式。中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。高危：1-2级+至少3个因素。规那么药物治疗。极高危：3级；1-2级+靶器官损害。尽快强化治疗。鉴别：周围大动脉狭窄、肾性高血压、嗜铭细胞瘤、皮质醇增多症、醛固酮增多症。查：尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、眼底检查、超声心动、动脉、双肾及双肾上腺多普勒超声。低盐低脂饮食、戒烟、运动、减肥等物理治疗。降血压药物规律终身服用。9心律失常1 .期前收缩ECG较基本心律提早的一次或屡次P-QRS，皮群。对症而治。2 .窦性心动过速P>100次/分。针对病因治疗。3 .窦性心动过缓P<60次/分。过缓伴停博及晕厥者安装人工起搏器。针对病因治疗。4 .阵发性室上速青中年患者+阵发性心慌严重者头昏、意识丧失+突发突止+ECGQRS波室上型+未见明显P波。治：刺激迷走或静脉给药维拉帕米5mg静推/西地兰0.4÷0.2静推/快速静推ATP20mg/普罗帕酮75mg或胺碘酮15Omg静推。同步直流电复律洋地黄中毒或低血钾禁用。经导管射频消融。5 .阵发性室性心动过速突然发作-明显心慌胸闷一阿斯综合征、猝死-既往史及发作史-连续3次以上快速的宽大畸形的QRS波，与P波无关，可见心室夺获及室性融合波。50-1OOmg利多卡因普罗帕酮75mg胺碘酮150mg缓慢静推治疗原发病、维持正常血钾、药物维持预防发作。6 .室颤心脑缺血综合征-QRS-T波群完全消失，代以心室除极波形，频率200-500次/分。尽快建设有效呼吸通道、静脉输液通道、心电图监测、实行体外除颤及心肺复苏术。7 .房颤心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥-第一心音强弱不等、心律绝对不齐-P波消失，f波频率350-600次/分，心室率绝对不齐。恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。8 .房室传导阻滞一型：P-R间期?0.21s,P波后有QRS波。二型:P-R间期逐渐延长/基本正常，QRS波脱落。三型：P波与QRS波无关。病因治疗。阿托品、异丙肾上腺素。永久起搏器植入术。9 .束支传导阻滞病因治疗。人工心脏起搏。10冠心病心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无病症心肌缺血型J查：心电图静息时、发作时、负荷试验、动态监测、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影、PET中老年患者+吸烟史+胸痛3-5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移二心绞痛鉴别：心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。治：发作时休息、药物硝酸酯、B-R阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗缓解期控制不安全因素。冠脉旁路移植术。主动脉内反博。中老年患者+吸烟史+胸痛30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高二心梗查：血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能。鉴别：急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。治：监护、休息、吸氧、止痛、护理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。心梗部位： V1-V6广泛前壁心梗 V1-V3前间壁心梗V3V5局限前壁心梗1、AVR高侧壁心梗Il、III、AVF下壁心梗心功能KiIlip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I级：无肺部啰音和第三心音Il级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野Ill级：肺部啰音的范围大于1/2肺野肺水肿）IV级：休克11心力衰竭高血压+呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）+肺部干湿啰音+左心扩大二左心衰水肿（踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）+胸腔积液+肝大、肝颈征（十）二右心衰查：判断疾病性质及程度病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检。判断心功能不全程度NYHA心功能分级鉴别：支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。治：限水限盐、监测体重。强心利尿扩血管。ACEI醛固酮拮抗剂B-Ro降压营养休息等对症支持。极度烦躁、极度气促、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗青紫、双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降二急性心力衰竭治：镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。（12）心脏瓣膜病主要瓣膜杂音出现时期开关瓣杂音性质二狭舒张期开隆隆样右心导管计算二尖瓣跨瓣压及瓣口面积，测右心室及肺动脉压力二闭收缩期关吹风样主狭收缩期开喷射样左心导管检查主闭舒张期关叹气样治：防止剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEIo定期复查。13休克出血+PTxBpJ十四肢湿冷、脉压变小二失血性休克P>100次/分+R>20次/分+Bp9070mmHg+脉压W20mmHg=休克早期青年+上感染病症+急性左心衰+心大二心肌炎PtvBpl+脉搏细速、四肢发凉二休克体征左心衰+休克体征二心源性休克查:ECG、UCG、心肌酶、有创血流动力学监测-中心静脉压及SWarVGanZ导管、胸片、腹部B超治：休息吸氧监测、抗休克治疗、解除疼痛扩冠抗凝、再灌注治疗、溶栓及介入、二级预防心肌梗死（14）胃食管反流病反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带二反流性食管炎鉴别：冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。查：内镜检查、食管PH测定、食管测压、滴酸试验、消化道X线。血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查、治：改变生活方式及习惯。抑酸药物、促动力剂、内镜治疗并发症治疗。15胃炎饮食不洁或刺激物+腹瘙二雌+除外其它典型腹部疾病二急性胃炎鉴别：急性胆囊炎/胰腺炎/阑尾炎。查：急性胃镜。腹部B超。治：去除病因、合理饮食、抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃粘膜、出血者补液纠正出血及休克。慢性胃炎查：胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。治：常规对症、铲除幽门螺杆菌、抑酸促动保护粘膜16消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便二胃溃疡鉴别：溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良。查：胃镜及胃粘膜活检、X线钢餐、HP检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部B超。治：一般休息、饮食、戒烟酒、停用NSAlDS药物。药物质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗、硫糖铝保护粘膜、PPl加两种抗生素铲除HpJ17溃疡性结肠炎脓血便+消瘦+肠外表现+结肠镜示“全