临床维持性血液透析危害及尿毒症性心包炎、透析相关性心包炎等原因分类临床表现和治疗方式.docx

维持性血液透析危害及尿毒症性心包炎、透析相关性心包炎等原因分类临床表现和治疗方式维持性血液透析患者，心包炎的发生率约为10%,占病死率的3%4%。心包积液可导致反复难以纠正的低血压、心功能不全、心律失常等，严重可导致心脏压塞危及生命。对于合并心包炎的尿毒症患者，透析时全身肝素化，尤其在肝素使用量较大时，可诱发出血性心包炎的发生，显著增加了心脏压塞的风险，死亡率可达10%o原因分类对于尿毒症患者，心包炎可分为3类，尿毒症性心包炎、透析相关性心包炎及非尿毒性、非透析相关性心包炎，不同类型的心包炎治疗也不一样。1）尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎是指在肾脏替代治疗前或透析开始2周内出现的心包炎。多发生于未治疗的尿毒症患者，病理多表现为纤维素性心包炎和肉芽肿形成，目前比较少见。主要与体内中小分子毒素升高导致的代谢紊乱和水钠潴留有关；另外，凝血功能障碍、免疫力低下导致的反复感染、贫血、低蛋白血症、高PTH等也参与了心包炎的发生发展。尿毒症性心包炎对透析治疗反应好，多于透析治疗23周后好转。2）透析相关性心包炎透析相关性心包炎，也就是透析后发生的急性或慢性渗出性心包炎，多为血性渗出液，一般发生于透析后3个月左右（也有参考资料表明为开始透析2周后），临床上比较常见。主要与透析不充分导致的水钠潴留、毒素蓄积、感染、长期肝素化等有关。其中，肝素使用是透析相关性心包炎发生的一个主要诱因。另外,由于透析患者PTH升高，导致血钙升高并沉积于心包导致缩窄性心包炎。透析相关性心包炎的发生与透析用血管通路导致的透析不充分呈正相关。对于透析后心包积液减轻的患者，同时伴有尿素清除指数（Kt/V）的升高。3）非尿毒症性、非透析相关性心包炎常见原因为结核、肿瘤、感染、甲状腺功能减退、SLE等。临床表现与一般的心包炎表现类似，无明显特异性。早期可无明显症状，主要表现为胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、胸痛等，胸痛可随体位变化，也可伴有发热、乏力、肌肉疼痛等非特异性表现。何种原因导致的心包积液，一旦出现（尤其在透析过程中）突发烦躁不安、呼吸困难、发绡、大汗淋漓、伴收缩压下降甚至休克，需要高度怀疑心脏压塞（三联征为血压下降、颈静脉怒张和心音遥远低钝）。临床上主要通过超声心动图诊断心包积液。治疗方法1）评估心包炎类型，对于非尿毒性、非透析相关性心包炎，针对原发病进行治疗和对症治疗;2）限盐、限水、加强透析及调整透析模式（如高通量透析、联合血液灌流等）；3）避免大剂量抗凝治疗，对于血性心包积液，选用无肝素透析、体外抗凝或新型抗凝药物蔡莫司他等；对于上述治疗无效的心包积液，可考虑改为腹膜透析；4）糖皮质激素及非留体类抗炎药：一般用于感染性心包炎或伴有发热、胸痛、全身中毒症状明显时的对症治疗；5）对于心脏压塞，需要立即心包穿刺。但需要注意的是，心包穿刺只是暂时性的干预措施，积液渗出还会继续，需要动态观察患者心包积液量变化及临床症状；6）对于内科治疗无效的大量心包积液、亚急性或慢性缩窄性心包炎，可考虑手术治疗如心包开窗术引流、心包切除术等。