临床急性、亚急性以及慢性咳嗽的常见病因及抗菌治疗要点.docx

临床急性、亚急性以及慢性咳嗽的常见病因及抗菌治疗要点咳嗽常见病因从咳嗽的常见病因出发，总结急性、亚急性以及慢性咳嗽的常见病因和少见病因。感染性咳嗽在急性咳嗽中更为常见，而在亚急性和慢性咳嗽中较为少见。咳嗽分类常见病因少见病因急性咳嗽(<3周)普通感冒和急性气管-支气管炎流行性感冒、严重急性呼吸综合征、新型冠状病毒感染；哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张急性加重；急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入亚急性咳嗽(3-8周)感染后咳嗽(PIC)咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB).上气道咳嗽综合征(UACS).胃食管反流性咳嗽(GERC)慢性咳嗽(8周)CVAxUACSxEB、变应性咳嗽(AC)和GERC慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、AC日和其他药物诱发的咳嗽、支气管肺癌、心理性咳嗽/躯体性咳嗽综合征急性咳嗽抗菌治疗急性咳嗽中以普通感冒和急性气管-支气管炎最为常见，而病毒感染则是这两者最常见的病因。因此，急性咳嗽的治疗中抗生素并不是首选，而应该以对症治疗为主。只要有细菌感染的证据，例如咳黄脓痰、外周血白细胞增高等，不管是急性气管一支气管炎还是肺炎，都可以给予抗生素治疗。在未得到病原菌阳性结果之前，咳嗽的诊断与治疗指南（以下简称指南）建议急性气管一支气管炎患者经验性选用B-内酰胺类、喳诺酮类等口服抗菌药物。社区获得性肺炎患者的经验性抗感染治疗见表2o表2社区获得性肺炎的经验性抗感染治疗治疗人群推荐药物备注门诊患者口服阿莫西林或阿莫西林度拉维酸我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，仅在耐药率较彳氐地区使用住院患者单用-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸瞳诺酮类单用呼吸喽诺酮类不良反应少，且不需要皮试ICU无基础疾病的青壮年患者青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头泡菌素、厄他培南联合大环内脂类或单用呼吸噬诺酮类静脉治疗有误吸风险的患者氨卡西林/舒巴坦、阿莫西林原拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物或联合甲硝嘎、克林霉素年龄N65岁或有基础疾病的住院患者头霉素类、哌拉西林/他嘿巴坦、头抱哌酮/舒巴坦或厄他培南等产ESBL菌感染风险高慢性支气管炎和支气管扩张症也可以表现为急性咳嗽，这两者多由细菌感染引起，因此抗生素的使用应该更加积极。慢性支气管炎急性发作多为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染，指南建议莫西沙星作为慢性支气管炎急性发作时的主要治疗药物。国内支气管扩张症患者铜绿假单胞菌分离率最高，因此经验性治疗应常规选择具有抗铜绿假单胞菌活性的-类酰胺类抗生素、碳青霉烯类、氨基糖苗类和喳诺酮类等，可单用或联合应用。亚急性咳嗽抗菌治疗亚急性咳嗽最常见的原因是Pic,其中以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见，多能自发缓解，无需使用抗生素治疗。不过，一些急性支气管炎的患者由于抵抗力低下、排痰不畅、细菌耐药或抗感染疗效不佳等原因，细菌在支气管内不能被及时有效清除，导致病情迁延不愈，病程可能超过3周，称为迁延性感染性支气管炎（PIB）,主要见于婴幼儿。PIB的常见病原学为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，肺炎支原体和肺炎衣原体亦可造成迁延性感染性咳嗽。肺炎支原体和肺炎衣原体引起的PIB,指南建议使用大环内酯类或喳诺酮类抗生素治疗，由革兰阳性球菌引起的PIB则可使用阿莫西林或者头狗菌素类，疗程23周。此外，百日咳也可能导致急性或亚急性咳嗽，对于起病2周的卡他期，指南建议尽早开始大环内酯类药物治疗，虽然不能改变疾病进程，但能够降低疾病的传染性。对于非卡他期（迁延期）的百日咳患者，不推荐使用抗生素治疗。慢性咳嗽的抗菌治疗大多数慢性咳嗽与感染无关，因此应避免滥用抗生素治疗。不过,慢性鼻窦炎、支气管扩张、气管-支气管结核等慢性气道疾病也可能引起慢性咳嗽。慢性鼻窦炎有多种类型，如病毒性、细菌性、真菌性和变应性鼻窦炎，部分合并鼻息肉。细菌性鼻窦炎多为混合感染，鼻窦分泌物细菌培养以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主，多数情况下为定植菌，可能与急性发作有关。指南建议细菌性慢性鼻窦炎的抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头狗类或喳诺酮类，急性发作者应用22周，慢性者酌情延长使用时间。不过，长期低剂量大环内酯类药物对慢性鼻窦炎的治疗作用证据有限，指南不建议作为常规治疗。对于稳定期支气管扩张症患者，指南表示大环内酯类药物有助于改善症状，减少急性加重风险,但要注意长期应用导致的细菌耐药性及药物不良反应等问题。气管一支气管结核引起的慢性咳嗽，则需要长期使用抗结核药物规范治疗。