骨科闭合性股骨干骨折并发骨折部位感染病例分析专题报告.docx

骨科闭合性股骨干骨折并发骨折部位感染病例分析专题报告闭合性骨折并发骨折部位感染在临床极其罕见，但却是严重的并发症，主要表现为局部疼痛加重、皮肤出现红斑及高热等，因其症状与骨折本身具有重叠，因而给临床诊断和治疗带来了较大困难。BaharuddinM等和DunsmuirRA等曾报道过闭合性骨折并发急性骨髓炎的患者，KulkarniVA等报道过3例关节内骨折并发骨折部位感染的年轻患者，张振华等报道过1例闭合性股骨干骨折并发血肿感染的患者。本科收治1例股骨干骨折并发骨折部位感染的患者，现报道如下。临床资料患者，男，23岁，已婚，因“车祸致左大腿肿痛伴活动受限4h”于2015年7月13日入院。急诊行X线检查示：左股骨干骨折。查体：体温36.5,左大腿肿胀、短缩畸形明显，局部压痛，可触及骨擦感，双下肢可见两处大小不等的挫伤，入院诊断为：（1）左侧股骨干骨折；（2）双下肢软组织挫伤。入院后给予左侧股骨螺骨牵引术、脱水、止痛及抗生素预防感染等对症治疗。2015年7月14日晨查房见患者精神欠佳，呈嗜睡状，体温38.5,血常规示：白细胞计数12.11X109L（t）、中性粒细胞百分比87.7%(t),考虑到患者昨日受伤，短期内感染的机会不大，可能与左股骨骨折后左大腿血肿吸收有关。当日下午16:10分突然出现烦燥，呼之不应，肌张力较高，心率160次/分，血氧分压60mmHg(ImmHg=O.133kPa),血氧饱和度83%,及时给予面罩吸氧、建立静脉通道，请ICU会诊后考虑为脂肪栓塞可能，于当日转入ICU进一步治疗。ICU给予气管插管，抗感染等对症治疗后患者呼吸困难好转，意识清楚，拔除气管插管经本科会诊后于2015年7月21日转入本科，患者病程中一直发热，最高体温39.5oCo取患者痰培养结果示：铜绿甲单胞菌，对注射用亚胺培南一西司他丁钠(泰能)敏感，再次行血常规(20150724)检查示：白细胞计数15.61X109L(t)、中性粒细胞百分比82.3%(t),继续给予抗感染治疗。再次行痰培养结果示：培养48h无细菌生长。查体见左大腿肿胀较前明显减轻，触之柔软，考虑为血肿机化所致，继续用亚胺培南一西司他丁钠(泰能)抗感染治疗。患者于2015年7月25日体温恢复正常，连续观察3d后体温未再次升高，复查血常规及感染监测组合均显示正常，请呼吸科、麻醉科会诊后，安排手术治疗。4,<Re.；4<xeeroa于2015年7月30日在腰麻+硬膜外麻醉下行左股骨干骨折切开复位内固定术，麻醉成功后，取右大腿中段外侧切口，长约5CM,切开皮肤后可见有灰白色脓液流出，约200ml,用注射器留取标本后依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜、股外侧肌后显露骨折断端，骨折断端因炎症刺激后骨痂形成明显，将炎性骨痂剥离后反复用盐水、稀碘伏冲洗，清除坏死组织留取标本后将骨折复位，由于骨折端污染严重，术中改用外固定架固定骨折断端，见骨折对位对线良好，在大腿近段放置一冲洗管、远端放置一引流管后依次关闭切口。送检软组织病理及脓液培养，术后血常规示:白细胞计数8.6×109L.中性粒细胞百分比60.5%,脓液培养及药敏试验示：培养72h无细菌生长。术后用500ml生理盐水连续冲洗9d,间断取冲洗液送检培养均无细菌生长。术后体温正常，外固定架牢靠，患者一般情况良好，未见明显感染迹象，继续给予抗生素预防感染。术后1周，术后1、2个月复查X线片示骨折对位对线良好，外固定架固定满意。复查血常规、感染监测组合、C反应蛋白、血沉结果无异常。讨论开放性骨折并发局部感染较常见，而闭合性骨折并发骨折部位感染在临床上非常罕见，因其与骨折本身的症状相似，加之相关文献报道较少，尤其患者同时伴有肺部及其他部位的感染时，往往会忽略。该患者痰培养出铜绿甲单胞菌，在足量应用抗生素后，体温恢复正常，因而该部位的感染灶未能及时发现延误了诊断。导致感染的途径可能有以下几种情况。血源性感染患者入院时左右下肢有多处软组织擦伤及裂伤，加上长时间的静脉置管，细菌可通过伤口进入血液循环到达骨折断端，骨折断端形成的巨大血肿为细菌的生长提供了良好的培养基，长时间的集聚导致化脓形成脓肿，这也可以解释肺部感染控制后体温为什么一直居高不下。这种感染一般为金黄色葡萄球菌，次之的是肺炎链球菌，结核杆菌和沙门氏菌较罕见。菌血症所致患者肺部感染确定，痰培养铜绿甲单胞菌（+）,CT检查示有较多的炎性渗出，由于患者长时间卧床，出现肺部的坠积效应。肺部感染形成菌血症，但在无骨折的情况下，一般不会导致局部的化脓性感染，WhalenJL等曾用新西兰白兔证实了这种观点，即用金黄色葡萄球菌使白兔形成菌血症，有骨折的兔子会导致骨折断端的化脓性感染，而无骨折的则不会。侵入性检查所致患者入院后给予左侧股骨螺骨牵引术，后由于脂肪栓塞转入ICU治疗，给予留置导尿、气管插管及深静脉置管，护理不当加上以上操作均为侵入性检查，可造成局部黏膜受损，细菌蔓延至骨折断端导致感染。相关研究表明，侵入性操作与院内感染直接相关。综上所述，对于闭合性骨折伴身体局部破损及其他部位的感染，在足量、足疗程使用有效抗生素后，已知的感染灶控制但仍有发热、白细胞计数较高及血沉增快等表现时,应想到骨折部位感染的可能，可进一步行B超检查及分段穿刺明确诊断。能快速做出诊断并及时行彻底清创对患者的治疗和预后至关重要，因长时间的脓液浸泡对骨折的愈合极其不利。