妊娠期糖尿病的干预、治疗及建议.docx

妊娠期糖尿病的干预、治疗及建议妊娠合并糖尿病(diabetesmeIIitusinpregnancy,DIP)包括：孕前糖尿病CpregestationaIdiabetesme11itus,PGDM)和妊娠期糖尿病(gestationa1.diabetesmeIIitus9GDM),PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。早期干预对GDM妊娠结局的影响发达国家当前实施的GDM筛查和管理方案改善了GDM女性肥胖和新生儿出生体重情况。2005年澳大利亚碳水化合物不耐受研究(ACHOIS)(n=1000),第一次大规模评估GDM治疗是否降低围产期并发症风险的RCT研究，结果证明，与常规产前管理相比，给予饮食控制、血糖监测和胰岛素治疗，达到血糖控制目标，可降低一系列严重国产期并发症的发生率(国产期死亡、肩难产、神经麻痹和骨折)(1%vs4%;p=0.01)o此外，这些干预措施也减少了巨大儿(10%VS21%；p<0.001)和先兆子痫(12%vs18%;p=0.02)的发生，并改善了孕产妇的生活质量。2009年美国一项有关轻度GDM治疗的随机多中心研究(n=958)显示，轻度GDM的治疗也可降低巨大儿、1.GA,肩难产、剖宫产、先兆子痫和妊娠期高血压的发生率。Cochrane一项系统评价也强调了治疗GDM(包括饮食控制和胰岛素)后，围产期发病率的综合结局(死产、肩难产、骨折和神经麻痹）降低了68%,巨大儿、大于胎龄儿和先兆子痫的发生率也降低了，但引产和新生儿入住监护室的发生率有所增加。生活方式干预GDM管理的主要目标是使孕妇达到正常的血糖水平，以助于胎儿正常生长发育。目前的饮食治疗旨在改变碳水化合物的摄入量和分布。最初的营养治疗方案将碳水化合物总摄入量降低至总能量的33%-40%,可降低餐后血糖和胎儿过度生长。最近证据表明，碳水化合物总摄入量控制在总能量的60-70%,也可以限制高血糖。最近一项荟萃分析（18项ReT,n=1151）表明，无论采取何种饮食方案干预GDM,均可以降低空腹和餐后血糖，并减少药物治疗需求和巨大儿的发生。然而，有关支持饮食干预可改善GDM妊娠结局的数据有限，还需大样本研究。目前指南推荐碳水化合物摄入量占比33-55%o研究表明，低碳水化合物（42%）和高碳水化合物（55%）饮食均可改善GDM妊娠结局。美国营养与饮食学会（ADA）指南指出，摄入一定的碳水化合物有益于GDM妊娠结局。然而，ADA又关注到低碳水化合物摄入将伴随着孕妇脂肪摄入量高、胎儿脂肪暴露和胎儿的过度生长的情况，于是2005年撤销了针对GDM的特定膳食指南。01美国医学研究院(IOM)指南建议，妊娘期间碳水化合物摄入量至少175gd,每日总热量2000-2500Kca1.002美国妇产科医师协会(ACOG)建议低碳水化合物饮食(33-40%)。03母体血糖是维持胎儿生长和大脑发育的主要营养来源，若母体摄入过少的碳水化合物，会影响母体-胎儿葡萄糖梯度，导致胎儿存在一些潜在风险，包括胎儿暴露于母体酮症和微量营养素缺乏。研究表明，酮体会抑制滋养细胞对葡萄糖的摄取，从而影响葡萄糖通过胎盘转移至胎儿。美国一项前瞻性研究尽管没有报告碳水化合物摄入量和母亲BM1.的情况，但妊娠晚期较高水平的B-羟基丁酸盐和FFAs,会导致子代2-5岁智力发展的得分较低。孕期体重增加一项荟萃分析(n=88599)表明若孕期体重增(gestationsIweightgain,GWG)超过IOM的标准，增加了药物治疗、妊娠期高血压、巨大儿、剖宫产的风险；GWG低于IOM标准可减少1.GA和巨大儿的发生，并且不增加SGA的风险。这说明GDM女性的体重增长要低于目前正常妊娠的推荐值。然而，在临床实践中，只有30%GDM女性的增重低于IOM标准。药物治疗胰岛素是GDM的首选药物。需要胰岛素治疗的危险因素包括：早期诊断的GDM、75g2hOGTT血糖较高，以及种族。其他危险因素仅占9%(包括GDM诊断时的孕龄和HbA1.C水平、BMI以及糖尿病家族史)。澳大利亚最近一项研究发现，孕妇年龄30岁、糖尿病家族史、孕前肥胖、既往GDM、早期诊断的GDM、空腹血糖25.3mmo1.1.(96mg/dI)和诊断时HbA1c5.5%(37mmoImoI)都是需要胰岛素治疗的独立预测因素。口服药物包括格列本琳和二甲双胭。与胰岛素相比，口服药物的成本效益、依从性和可接受性更好，然而，在有效性和安全性方面还缺乏长期的循证医学证据。与二甲双胭相比，格列本臊与1.GA.巨大儿、新生儿低血糖和GWG过多等风险增加相关，并且二甲双胭的治疗成功率更高，这表明二甲双麻可能是首选的口服药物。建议1 .所有GDM女性，产后612周进行OGTT或空腹血糖检查，以确认是否有糖尿病、空腹血糖受损或糖耐量异常。而实际情况是只有约25%的女性产后接受了该检查，依从率仅约23%-58%o2 .长期而言，GDM女性应定期评估心脏代谢状态，并优化生活方式，以降低罹患2型糖尿病和心血管疾病的风险。3 .肥胖和有GDM病史的女性，2型糖尿病的发生率高达74%;相比之下，有GDM病史而BMI正常的女性，2型糖尿病的发生率不足25%。4 .美国糖尿病预防计划（DPP）表明，生活方式干预和二甲双胭治疗改善了有GDM病史女性对胰岛素的敏感性，并保留了胰岛B细胞功能。因此，2型糖尿病的早期预防是当前GDM检测和管理的重点。Practica1.tipsformanagingwomenwithGDMPre-conception: A1.1.womenshou1.dbeencouragedtop1.anforpregnancy Optimisemodifiab1.eriskfactorspriortopregnancy(eg.BMI,diet,physica1.activity) G1.ucoseassessmentinhigh-riskwomentodetectundiagnosedpre-existingg1.ucoseinto1.eranceordiabetesDuringpregnancy: A1.1.pregnantwomenshou1.dbeencouragedtohaveanutritiona1.1.ydensedietandundertakeregu1.arexerciseduringpregnancyun1.essthereareobstetriccontraindications A1.1.pregnantwomenshou1.dbegivenpersona1.isedgestationa1.weightgaintargetsandhavetheirweightmonitoredatc1.inica1.reviews Highriskwomenwhohavenotundergonepre-pregnancyg1.ucoseassessmentshou1.dbetestedear1.yforDiabetesinPregnancy(DIP) Testa1.1.pregnantwomenwithoutknowndiabetes/ear1.yGDMforGDMat24-28weeks'gestationaccordingtorecommendedscreeninganddiagnosticcriteria GDMmanagementidea1.1.yinvo1.vesamu1.tidiscip1.inaryteamwithregu1.ardiabetesandobstetricassessmentandinc1.udespatienteducation,1.ifesty1.emodificationandsupport Womenshou1.dmonitortheirb1.oodg1.ucose1.eve1.s.Pharmacotherapy,usua1.1.yinsu1.in,shou1.dbecommencedifg1.ucose1.eve1.saree1.evateddespite1.ifesty1.eoptimisation.Metfbrmincanbeconsideredun1.essthereareconcernswithinadequatefeta1.growth. Timingofde1.iveryisanindividua1.iseddecisionbasedonmaterna1.andfeta1.we1.1.beinginadditiontomaterna1.g1.ycemiccontro1.Postpartum: Ear1.ypost-partumOGTTtoassessg1.ucosestatus Regu1.ar1.ongtermfo1.1.owupfocusedondiabetesandvascu1.arriskfactormodicationandassessmenttoreducesubsequentriskofGDM,diabetesandCVD Fami1.y1.ifesty1.esupportwhichinc1.udesoptimisingdiet,physica1.activityandweightintheoffspringGDM发病率逐年增加，一定程度上反映了育龄期女性健康负担的不断加重，包括前驱糖尿病和肥胖。所以，GDM临床管理要乘焦于产后的早期预防，以减少GDM向2型糖尿病的进展，并通过综合管理解决GDM女性和其子代远期患心血管疾病的风险。