呼吸内科肺部感染诊治病例分析专题报告（四）.docx

呼吸内科肺部感染诊治病例分析专题报告（四）【一般资料】女性，55岁，农民【主诉】咳嗽咳痰伴发热15天，加重伴纳差两天。【现病史】患者入院前15天无明显诱因出现咳嗽为阵发性，有痰较易咳出为白色，量中等伴发热，体温最高时39t,无寒颤，头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，近两天来，患者咳嗽，咳痰加重，伴纳差为求进一步治疗，来我院就诊，查胸部ct,左下肺炎性改变，以：肺炎收住院，患者，自发病以来精神差，睡眠欠佳，二便正常。【既往史】否认肝炎，结核等传染疾病史，无手术外伤史及药物过敏史。【查体】体温：38.8,心律：90次/分，呼吸：20次/分，BP：13070mmHg,发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无发给，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗。双肺听诊，呼吸音粗，两肺闻及湿性啰音，心界无扩大，节律规整，心音低钝未闻及病理性杂音，腹部平软，无隆起，无反跳痛肌，紧张四肢各关节无畸形，活动自如，双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。【辅助检查】查胸部Ct,左下肺炎性改变【初步诊断】左侧肺部感染【鉴别诊断】肺结核，多有全身中毒症状，如午后低热，盗汗，乏力，无力，体重减轻，失眠，X线可见肺尖或锁骨上下密度不均，消散缓慢，且可形成空洞，或肺内播散。【诊疗经过】一级护理，低盐低脂饮食。应用：抗生素，稀释痰液及对症处理。【临床诊断】左侧肺部感染【病例分析/讨论】患者入院后，给予头抱他唳，左氧氟沙星抗感染，沐舒坦，稀释痰液，氧气雾化吸入。住院治疗两天后，患者体温下降，自觉症状明显好转，下一步：继续静脉给药，一周后复查Cto