呼吸内科慢性支气管炎伴肺炎病例分析专题报告.docx

呼吸内科慢性支气管炎伴肺炎病例分析专题报告【一般资料】男性，65岁，农民【主诉】主因：咳嗽咳痰伴胸闷气短1月入院，【现病史】患者缘于1月余前出现咳嗽，呈阵发性，咳痰，痰为黄色粘痰，不易咳出，伴发热最高体温38C,伴胸闷气短，活动后加重，当地输液后好转，10天前感冒后再次加重，门诊胸部Ct:考虑支气管炎并两肺感染，为进一步治疗收住院。【既往史】既往“慢性支气管炎”病史20年，每于感冒后加重，否认高血压病，无外伤、手术及输血史,无药物过敏史。预防接种史不详，系统回顾无待殊【查体】T38.7P：100次/分，R：20次/分，BP14285mmhg,神志清楚，言语流利，口唇无发给，呼吸略促.双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音有力，率齐，未闻及明显杂音，腹部平坦无隆起，腹软无压痛，无反跳痛及肌紧张，四肢肌力可，肌张力正常，双下肢轻度指凹性水肿，双侧巴氏征阴性。【辅助检查】胸部Ct:支气管炎并两肺感染【初步诊断】1.慢性支气管炎2.肺炎【鉴别诊断】肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音,胸部Ct可以鉴别。【诊疗经过】入院后低盐低脂，饮食清淡，静点：抗生素，稀释痰液等药物治疗，鼓励患者卧床后肢体多活动。【临床诊断】1.慢性支气管炎2.肺炎【病例分析/讨论】给予：嘎托溟锭及沙丁胺醇吸入，静点：热毒宁，哌拉西林，左氧氟沙星，多索茶碱静点等治疗，配合氧气雾化吸入。