护理文件书写质量评价标准.docx

护理文件书写质量评价标准项目检查内容分值扣分标准体遇单O分21、楣栏项目填写完整、准确。2错、少一项扣2分2,40-42之间相应时间按要求填写。2错、少一项扣2分3、35°C以下相应时问按要求填写。4错、少一项扣2分4、测量体温、脉搏、呼吸次数符合要求。疼痛曲线绘制规范。45、记录血压、大便次数、体重、出入量等项目符合要求。46、页面整齐清洁、绘图清晰、正确、不涂改。外出等填写规范。4医嘱单2分17、执行医嘱及时、准确。6错、少一项扣2分8、整洁，无少项，涂改及刮痕，按要求签时间，签全名。2错、少一项扣2分9、按要求正确填写皮试结果、阳性者按要求做醒目标志。2错、少一项扣1分10、医嘱班班核对，每周总核对二次，执行双人核对签名，有记录。2少一项扣2分护理记录单O411、楣栏项目填写完整、准确。2错、少一项扣2分12、按要求填写生命体征，无涂改、真实有效。4错、少一项扣2分13、病情有变化、特殊治疗、检查、护理、手术等按要求准确及时做好护理记录。10少一项扣5分14、记录内容简明扼要、重点突出、连续、能及时，准确、动态地反映病情变化及健康14少一项扣5分，未反应健教育内容。出入量统计正确。康教育扣5分，与实际不相符扣5分15、应用医学术语。3口语化、简写一处扣2分16、签全名、字遗清晰、易辨认。3签名潦草或未签名不得分17、护理记录整洁，无涂改及刮痕。4一项不符合要求扣2分入院评估单10分18、楣栏项目填写完整、准确。2错、少一项扣2分19、入院评估及时、按要求完成。评估与病情相符。4不符合要求一处扣2分未按时完成不得分。20、护理计划及措施制定及时与病情相符4不符合要求一处扣2分，未按时完成不得分风险评估21、及时评估及宣教，填写规范2不符合要求一处扣2分，未按时完成不得分22、动态记录规范，体现连续性3单及健康宜教单10分23、高危患者护理记录体现专科护理措施5交班报告本5分24、项目完整，重点突出，书写格式规范3少一项扣2分不符合要求处扣2分25,字迹清楚、无涂改。2不符合要求扣2分总要求3分26、电子签名与手写签名相符合2未手写签名扣2分27、工号与本人相符合1使用他人工号扣1分