内科肺部感染诊治病例分析专题报告.docx

内科肺部感染诊治病例分析专题报告【一般资料】职工，汉族，53岁。【主诉】咳嗽、胸痛1个月，加重3天。【现病史】缘于入院前1月，因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色痰，不易咳出，同时伴有右侧胸痛，无发热，无恶心、呕吐，无抽搐,无意识不清及大小便失禁等，近3天来上述症状较前加重，在家未特殊诊治而来我院。查胸片示：左侧肺炎。遂以“肺部感染”收入院。患者自发病以来,精神、饮食及睡眠尚可，二便正常,体重无变化。【既往史】既往否认高血压病史，否认糖尿病病史。否认冠心病史，无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,无药物过敏史。预防接种史不详，系统回顾无待殊。【查体】T：36、P：75次/分、R：16次/分、BP：16070mmHgo全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发给，咽无充血，颈软，甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律75次/分，节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、反跳痛，触无包块,肝脾肋下末触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性，听诊肠呜音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。【辅助检查】辅助检查:胸片示:左侧肺炎。【初步诊断】肺部感染【鉴别诊断】急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，有右心负荷急剧增，加表现，如发缙、肺动脉区底二心音亢进、肝大、下肢水肿。可鉴别。【诊疗经过】1.护理：内科二级护理。2.饮食:低脂饮食。3.静点抗生素，稀释痰液等药物治疗组患者饮食以清淡食物为主。【临床诊断】肺部感染【病例分析/讨论】静点，头抱他定1.5g一天两次，抗感染，盐酸氨溪索30mg一天两次，祛痰、多索茶碱扩张气管等药物对症支持治疗。密切观察病情变化。