医保处方审核制度.docx

医保处方审核制度一、医保审核处方时应注意以下几点：1、病人的姓名、性别、年龄、日期等是否填写；2、文字是否清楚、正确、无错误或笔误；3、核对计量是否有误，如因病情需要超过正常剂量，医师是否已在超剂量下签字；4、有无配伍禁忌；5、医师是否签字。二、销售特殊管理的药品，应严格按照国家有关规定执行。三、处方的处方药品登记簿保存2年以上备查。医保工作管理制度1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。3、严格执行浙江省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外,按投诉处理。5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。6、严格掌握医保病人的就诊诊疗标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年。8、严格按照浙江省医疗收费标准收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。9、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。10、一年医保考核内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内，医保用药管理1、严格按浙江省基本医疗保险药品目及医保考核有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。5、医务人员应熟悉药品目录的有关内容，对控制用药应严格药品目录规定的适应症使用。门诊病人使用营养类药品一律自费。6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%,统筹付70%o费用结算管理1、严格按浙江省区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法的有关规定，按时上报核对无误有费用结算申报表，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。2、参保病人日常刷卡就医结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次;住院人次计算标准：4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。6、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。