2024急性缺血性卒中的治疗.docx
2024急性缺血性卒中的治疗对发生急性缺血性卒中（AIS）的患者，早期血管再灌注治疗成为有效降低其致残率、致死率的关键。从静脉溶栓到取栓治疗，再到球囊扩张和支架植入，AIS的早期再灌注治疗手段不断更新。同时，结合影像学评估，静脉溶栓及血管内治疗的时间窗也得到了进一步的拓宽。一、AlS的再灌注治疗1 .静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是通过外周静脉滴注或注射溶栓药物经过血液循环溶解动脉血栓的治疗方法，可快速溶解血栓，迅速改善脑灌注。常用的溶栓药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）,此外还有替奈普酶（TNK）、尿激酶等。静脉溶栓治疗要求一定的时间窗,一般在AIS患者发病4.5h之内,部分患者可以在经过多模影像学评估后,将时间窗扩展至发病后4.59ho对于疑似AIS患者,首先需确认初步诊断及发病时间（发病3h,3-4.5h,4.5-9hI（1）发病4.5h内AIS患者（发病3h,3-4.5h）,需完善溶栓前血液检查（若无特殊病史，仅有血糖是溶栓前必须获得结果）及影像学检查（推荐头颅平扫CT）,进行临床、实验室检查及影像评估。若患者符合溶栓标准，则进行静脉溶栓。溶栓过程中做好生命体征监测（血压等）及并发症处理。溶栓后24h复查头颅影像，以调整后续治疗方案。对于不符合溶栓标准的AIS患者，需要进行规范的内科治疗。怀疑急性大血管闭塞的患者，启动血管评价及桥接治疗（在静脉溶栓基础上进行血管内治疗（2）发病4.5-9h的AIS或醒后卒中患者，完善溶栓前血液检查（若无特殊病史，仅有血糖是溶栓前必须获得结果）及影像学检查（多模态CT或MR成像），若多模态CT或MR成像存在不匹配，则可评估及启动静脉溶栓，溶栓过程中做好生命体征监测及并发症处理。溶栓后24h复查头颅影像，以调整后续治疗方案。对于怀疑大动脉闭塞型且适合血管内治疗的AIS患者，则启动血管内治疗。2 .血管内治疗大血管病变患者静脉溶栓后血管再通率较低，半暗带的恢复仍不尽人意。随着医疗技术的不断发展，血管内治疗（如机械取栓）成为大血管病变治疗的重要治疗手段。机械取栓是指在数字减影血管造影（DSA）下将取栓装置送至血栓部位,通过支架锚定血栓及抽吸将血栓机械取出。对于超过静脉溶栓时间窗或静脉溶栓治疗无效的患者，机械取栓可快速开通血管，直接改善脑灌注。推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，首选可回收支架取栓，也可使用抽吸取栓，或配合球囊导引导管、中间导管。二、AlS的脑细胞保护治疗AIS具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，给社会及家庭造成了严重的负担，尽管静脉溶栓和血管内治疗能明显改善患者功能结局，但由于存在时间窗问题和出血转化风险限制了其临床应用。因此，脑细胞保护治疗一直是缺血性卒中治疗研究的热点方向。缺血性卒中发生后，受损伤的脑组织可分为缺血中心区和缺血半暗带两个部分，挽救缺血半暗带是脑梗死急性期治疗的关键及靶点。冷冻缺血半暗带是临床治疗的重要组成部分，脑细胞保护剂在缺血性卒中的治疗中具有重要意义，可有效减少缺血半暗带的扩大。由于缺血性卒中发病机制的复杂性，涉及到神经血管单元多个病理环节的参与，以往关注单个保护靶点的研究并未转化成功，因此药物治疗的靶点应放在脑缺血后病理过程的多个环节中，进行多方位、多途径的全面保护。缺血级联反应中涉及的氧化应激、神经炎症、兴奋性毒性、细胞凋亡、血脑屏障破坏等多个环节均可成为治疗靶点。目前的临床研究中，也有证据提示脑细胞保护治疗可使患者获益。2023年，一项银杏二菇内酯葡胺注射液治疗AIS的有效性和安全性的研究刊登在JAMANetworkOpen(IF=13.8)±o研究由天坛医院赵性泉教授牵头，证明了AIS早期使用银杏二菇内酯葡胺注射液，可显著降低患者残疾风险。此项研究为多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的研究设计，全国100多个中心参与，入组3448例发病48h内的AIS患者，发病前mRS1分，发病后NIHSS评分424分（提示中等严重程度卒中X主要终点为第90天mRS为01分的患者比例；次要终点包括第90天mRS02分的患者比例、第7天和第14天NIHSS评分分值降低4分的患者比例等。研究发现，对于发病48h内接受治疗的AIS患者,银杏二菇内酯葡胺注射液可以提高90天后mRS01分比例，改善患者功能预后；研究也佐证了银杏二菇内酯葡胺注射液作为多靶点脑细胞保护剂，可安全有效地治疗AIS,显著降低患者的残疾风险。银杏二菇内酯主要包括银杏内酯A、B、K的有效成分,是一种血小板活化因子（PAF）受体拮抗剂。PAF于20世纪70年代初被发现,是一种具有广泛生物活性的内源性磷脂类递质。PAF靶点是血小板聚集通路中已知的最前端靶点，PAF途径是独立于花生四烯酸和腺昔二磷酸诱导血小板聚集的第3条途径。银杏二菇内酯可作用于缺血性卒中多个病理环节。其通过拮抗PAF与受体结合，抑制PAF途径,从而达到抗血小板聚集的目的，同时抑制了PAF介导的炎症反应，阻止或减少了促炎细胞因子的释放。此外，它还具有抗氧化应激、抗凋亡、减轻血脑屏障的损伤、降低谷氨酸兴奋性毒性、促血管生成、促神经元及髓鞘的保护或再生多种作用，为缺血性卒中近期和远期治疗提供了一个新的途径和依据。基于PAF受体拮抗剂的强化抗血小板方案,可以改善脑梗死患者3个月的预后，从而提高患者的康复效果和生活质量，也有望指导临床实践，为卒中患者提供更准确、更有效的救治方法，进一步推动卒中治疗领域的发展和进步。
