医院护理病历评分标准.docx

医院护理病历评分标准（100分）日期：被查科室：检查人：得分：抽查病例资料:项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分扣分原因护理记录30分5分1、首次记录：8小时内完成，内容包括主要护理问题及临症施护2、日常记录：包括生命体征、病情变化、护理措施与成效体现连续性护理评价及时3、遵循及时、客观、完整、准确、真实的书写原则。抽查1份病历。不用医学术语扣1分未按要求格式书写者，每处扣1分。2分2、疼痛评估：有分值时每日评估，直至评分为0不符合扣2分。10分3、护理记录要体现专科特点。疼痛记录、约束记录、手术记录、输血记录、抢救记录、转科记录、出院记录、死亡记录及评估单等客观、真实记录，与医疗一致，在规定时间内完成。违反书写原则一处扣2-5分。13分4、内容准确，病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果，及时根据时间顺序记录下来。手术病人应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。详细记录患者出入量及24小时总结需用双线标识。抗凝药、激素类使用后需有不良反应观察记录;血管活性药物按要求评估血压，首次1次/5T5分钟，连续3次平稳后按医嘱执行，计量调整、药液补充时1次/5T5分钟，平稳后按医嘱执行；心电监护：每小时有记录（有特殊遵医嘱）。危急值有护理记录：记录危急值的内容、报告医生给予什么处理；告病重病危每班交接点生命体征、卧位、皮肤状况、留置针、引流管等相关记录。有病情变化及时记录、抢救记录及时，按要求及时补记。一处不符合要求扣2-5分体温单20分2分1、房颤病人心率标记准确一项不符合要求扣1分2分2、病人外出、拒测、体温不升有注明一项不符合要求扣1分2分3.正确填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡及日期等均按24小时制，精确到分钟。一项不符合要求扣0.5分2分4、按时测量并绘制体温，降温记录符合要求。体温单与体温记录本相符。告病重4个点、告病危6个点记录，停病危病重正常绘制；37.4-38.9°C每日4一项不符合要求扣1分个点记录、239每天6个点记录连续3天体温正常后，每日绘制2分5、正确绘制呼吸次数。一项不符合要求扣1分2分6、正确填写术后天数。-项不符合要求扣1分2分7、病人因特殊情况外出，可不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，回院后的体温、脉搏与外出前不相连。错一处扣1分2分8、正确绘制大便次数，三天无大便者结合临床情况处理，处理后大便次数记录于体温单内，并于护理记录中作相应记录。错一处扣1分2分9、按时测量血压、体重，记录规范。体重每周至少记录1次，体重不能测量注明“卧床”或“轮椅”一项不符合要求扣1分。2分10、出入量记剥砥属及病情需要如实填写24时总量或24/JW寸尿量。空格栏可作为需观察增加的内容和项目。缺一项扣1分;一项不符合要求扣1分。各类评估单15分15分总体要求：客观、真实记录，与医疗一致，在规定时间内完成.住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内完成、6:00至次日8:00入院患者当班完成。ADL评估、跌倒、压伤入院、转科时评估，病情变化随时评估；Braden评分9分每班评估。高、中、低危导管每4小时、每班和每天评估。对各类风险人群评分准确与病情相符，建立相应表单、须告知医生并采取相应预防措施有记录。缺一项扣3分;一项不符合要求扣2分。手术清点记录1O分2分1、用蓝黑、碳素墨水笔填¾翎清楚、整齐、不漏项。眉目，填写正确、齐全、无涂改。字迹不清晰扣1分。书写不整洁一处扣1分。2分2.术中植入物条形码黏贴整齐。漏粘或错粘一处扣2分。6分3、器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。手术开始前、结束前，器械护上和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量，核对无误，并逐项准确填写，手术中追加的器械、敷料应及时记录。一处不符合要求扣2分。医崛G10分4分1、医嘱处理后，及时执行不得有漏项。长期医嘱：有开始日期及时间、停止日期及时间、医生签名、执行时间和执行护士签名一项不符合要求扣1分。医嘱漏签名扣2分2分2、临时医嘱：有开始时间、医生签名、执行时间和执行护士签名；特殊医嘱（皮试、）有“双签名”-一项不符合要求扣1-2分（执行时间、执行者签字与护理项目执行单核对）2分3、空白处无刮痕。不得模仿或代替他人签字。取消的医嘱后面不得有执行护士签字。一项不符合要求扣1-2分。模仿或代替他人签字此项不得分。2分4、医嘱执行时间与护理记录时间相符。一项不符合要求扣2分其他15分2分1、病历车按要求进行存放、力胸僧理运行病历按要求顺序目区IJ正确、整齐、完整。-一项不符合要求扣1分2分2、医嘱按要求进行核对，核对后签名。一项不符合要求扣1分2分3、转科、手术交接等记录单做到填写项目齐全，签字清晰易辩。一项不符合要求扣1分4分4、护理项目执行单签字按要求并清晰易辨。护理项目执行单保留至患者出院3个月。一项不符合要求扣1-3分5分5、护理日夜交接期艮告按要求蓝黑、稣墨ZK笔蜗，字迹制晰，不得空项、涂改。保留至患者出院三年。一项不符合要求扣1分