人民医院患者病情评估制度.docx

人民医院患者病情评估制度为保证医疗质量和医疗安全，使患者自进院始就能得到全面客观、科学评估，并使医生能够做出详细、科学合理的治疗计划，特制定医院患者病情评估制度。一、凡具有本院执业资质的医师、护士（以下称为医师和护士）及或经医院授权的其它岗位卫生技术人员对接诊的每位患者都应进行病情评估，并根据相应的法律、法规和专业标准确定评估的范围和内容，在各诊疗环节规定的时间范围内完成评估工作。二、门诊医师和护士要根据患者的病情形成初步诊断，根据患者的治疗需求，为患者选择最佳的治疗场所;如需住院者应严格掌握住院标准，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。有住院指征的患者拒绝入院治疗时，医生必须详细告知患者可能面临的风险，记入门诊病历中并要求其签名确认。三、急诊时，初始医疗和护理评估可仅限于患者明显的需要和需紧急处理的病情状况，如急诊手术，可记录简要病史和术前诊断。四、住院治疗的病人，住院医师及护士对病人的初次评估应在病人入院后2小时内完成（即在开出医嘱之前），评估记录记为首次病程记录（8小时内完成），入院记录（24小时内完成）；评估的内容包括:病人一般情况，既往病史、过敏、输血、手术、流行病史、家族史等，疾病发展状况及病情轻重、缓急，营养状况等。五、主治医师根据检查结果按照诊疗规范于48小时内再次评估，做出正确的疾病诊断，制定经济、合理、有效的治疗方案，并告知患者或者被委托人，记录在诊疗知情同意书中，双方签名确认。六、对病人在入院后发生紧急或病情变化，应及时向上级医生请示（包括科主任），共同再次对病情进行评估。必要时可申请会诊、急会诊、全院大会诊，进行集体评估。七、病人入院后经评估治疗，若发现本院不能治疗或治疗效果不佳者，应及时与患者、家属或被委托人沟通，协商是否在本院继续治疗或者转院治疗，同时做好必要的病情告知和病程记录，双方签名确认。八、病人手术前医师对病情应再次进行评估，评估记录为术前小结，二级手术及以上的择期手术，由科主任组织相关医护人员、营养师对病情进行集体评估，即术前讨论，对手术适应证、手术和麻醉风险及手术后并发症、术后处理、营养状况及膳食进行评估，确定手术组人员及手术意外防范措施。九、特殊病人手术（疑难、危重、80岁以上、特殊身份病人等）时，均应通过会诊、大会诊等方式进行手术和麻醉风险评估，并按重大手术申请报医务科及院长审批后方可递交手术通知单。十、麻醉科和手术室对递交的手术通知单有审核评估的义务，麻醉科应在手术口的前一天亲自查看病人，进行麻醉风险和疼痛的评估，对于存在麻醉风险不适宜手术的病人有权停止手术，对有镇痛需求的病人给予术后镇痛治疗;须申报批准的手术未获批准递交的手术通知单，手术室有权不予安排。对于有不符合进入手术室规定的手术，手术室有权停止手术。麻醉科和手术室对停止的手术按月做好统计汇总，月底上报医务科备案，以便医务科进行质量监控。特殊情况下突然停手术时，手术室应及时报告医务科及分管院长。十一、麻醉医师在手术病人麻醉前必须再次进行评估，并记录在麻醉单上。十二、麻醉医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，并严格依照全麻病人恢复标准确定病人去术后复苏室、返回病房（或监护室）。十三、手术结束后，手术医师应对病人术后伤口出血、各种引流管通畅以及需要特殊观察的项目、术后并发症等情况进行评估，并按时完成手术记录和病程记录。十四、患者入院后超过2周后诊断不明确或治疗效果不好，科主任要召集科室全体人员及相关科室进行集体评估，记录在疑难病例讨论本中；如病人住院超过30天，要重新评估患者病情，记录在阶段小结中。十五、对于危重病人，科主任及主管的医师每天都要进行评估（含周末），评估结果报医务科（即病危通知单），评估结果每天记录（即危重病人查房记录）O十六、护士对易发生压疮、跌倒的患者要进行风险评估，并及时告知医生和患者家属，做好防范工作。在执行诊疗方案的过程中，要密切观察病情，适时评估，结果及时与医生沟通并做好记录。十七、患者住院治疗期间，医师应在医院规定的时间内，告知患者及家属评估的结果及已经确定的诊断，要有书面记录（告知同意书）。要让患者及家属知道治疗计划并参与决策。十八、主治医师要对已初步完成治疗的患者进行出院前病情评估，根据评估结果确定患者的出院时间和出院注意事项。